Додаток 23
			до пункту 11.11 Інструкції про порядок обчислення і сплати страхувальниками та
			застрахованими особами внесків на загальнообов'язкове державне пенсійне
			страхування до Пенсійного фонду України
				Середньооблікова чисельність штатних працівників облікового складу за звітний період (заповнюється відповідно до наказу Держкомстату України  від 28.09.2005 №286, зареєстрованого в Міністерстві юстиції  України 30.11.2005 за №1442/11722) __________________ , у тому числі: середньооблікова кількість штатних працівників,  яким відповідно до чинного законодавства встановлена інвалідність  (заповнюється відповідно до наказу Міністерства праці та соціальної політики України від 10.02.2007 №42, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 13.02.2007 №117/13384) __________________
	Міністерство, інший центральний орган
	виконавчої влади ___________________
	Місцезнаходження
	(місце проживання) __________________
	_____________ тел. __________________
	Форма власності _________________
	Код за ЄДРПОУ			Середня чисельність працівників, які
	(номер згідно з ДРФО) ________________			виконували роботи за договорами
	№ реєстрації платника _____________			цивільно-правового характеру _______________
	Назва банку ________________________			Кількість застрахованих осіб_________________
	МФО ______________________________			у звітному періоді __________________________
	№ п/рахунку _______________________			Обрана система оподаткування ______________
	Платник ___________________________________________________________________________
		(назва - для юридичної особи; прізвище, ім’я, по батькові - для фізичної особи)
Розрахунок суми страхових внесків
на загальнообов’язкове державне пенсійне страхування,
що підлягають сплаті за ______________ місяць 200__ року
Розрахунок подається платником до органів Пенсійного фонду України протягом 20 календарних днів, наступних за останнім календарним
днем звітного місяця
						(грн.)
№ з/п	Назва показника					Сума
1	2					3
	І Розділ
	За період з 01.01.2004
1	Сума рядків 1.1 та 1.2
1.1	Загальна сума фактичних витрат на оплату праці та інших виплат, пов'язаних з відносинами трудового найму
	у т. ч.:
1.1.1	а) сума сплати перших п'яти днів тимчасової непрацездатності
1.1.2	б) сума допомоги у зв'язку з тимчасовою непрацездатністю
1.2	Суми доходу, що розподіляється між членами колективних, орендних підприємств, сільськогосподарських кооперативів, фермерських господарств
2	Фактичні витрати на оплату праці, суми перших п'яти днів тимчасової непрацездатності та суми допомоги у зв'язку з тимчасовою непрацездатністю та суми доходу, що розподіляються між членами колективних, орендних підприємств, сільськогосподарських кооперативів, фермерських господарств, на які нараховуються внески, усього (рядки 2.1 + 2.2 + 2.3)
2.1	для 33,2 %
2.1.1	у т. ч.: для 33,2 % суми винагород за угодами цивільно-правового характеру платників фіксованого сільськогосподарського податку
2.2	для 4 %
2.3	для 42 %
3	Нараховано, усього (рядки 3.1 + 3.2)
3.1	Нараховано (крім платників фіксованого сільськогосподарського податку), усього (рядки 3.1.1 + 3.1.2 + 3.1.3)
3.1.1	33,2 %
3.1.2	4 %
3.1.3	42 %
3.2	Нараховано платниками фіксованого сільськогосподарського податку, усього (рядки 3.2.1.1 + 3.2.2)
3.2.1	33,2 %
3.2.1.1	у т. ч.: 33,2 % від суми винагород за угодами цивільно-правового характеру
3.2.2	19,92 % (рядок 2.1 - рядок 2.1.1) • 19,92 %
4	Загальний оподатковуваний дохід (заробітна плата), з якого утримуються внески із застрахованих осіб
5	Утримано 2 %, 1 - 5 %
6	Сума, на яку збільшено внески у зв'язку з виправленням помилки в період після 01.01.2004
6.1	32 %, 32,3 %, 31,8 %, 33,2 %, 4 %, 42 %, 6,4 %, 6,46 %, 13,28 %, 19,92 %
6.2	0,5 - 5%
6 а	Сума виплати (заробітку, доходу), на яку донараховані страхові внески
7	Сума, на яку зменшено внески у зв'язку з виправленням помилки в період після 01.01.2004
7.1	32 %, 32,3 %, 31,8 %, 33,2 %, 4 %, 42 %, 6,4 %, 6,46 %, 13,28 %, 19,92 %
7.2	0,5 - 5%
7 а	Сума виплати (заробітку, доходу), на яку зайво нараховані страхові внески
	Зміст помилки
8	Загальна сума страхових внесків за розділом І (рядки 3 + 5 + 6 - 7)
8.1	(рядки 3 + 6.1 - 7.1)
8.2	(рядки 5 + 6.2 - 7.2)
	ІІ розділ*
	Розрахунки за внесками (зборами) за період до 01.01.2004
1	Одержаний фонд оплати праці у звітному місяці
2	Підлягає сплаті внесків (збору) згідно з графою 4 додатка до Розрахунку, усього
2.1	32 %
2.2	4 %
2.3	42 %
2.4	1 - 5 %
3	Сума, на яку збільшено взбір у зв'язку з виправленням помилки за період до 01.01.2004
4	Сума, на яку зменшені збір у зв'язку з виправленням помилки за період до 01.01.2004
	Зміст помилки
5	Загальна сума внесків (збору) за розділом ІІ (рядки 2 + 3 - 4)
ІІІ розділ**
Суми, нараховані у звітному базовому періоді за минулі
та майбутні місяці, на які нараховуються страхові внески
Назва місяця				Сума за минулий період		Сума за
						майбутній період
Операції за додатковими ставками у звітному періоді здійснювалися / не здійснювалися.
				(необхідне підкреслити)
М.П.	Керівник			_____________________	_________________________
				(підпис)	(прізвище та ініціали)
	Головний бухгалтер			_____________________	_________________________
				(підпис)	(прізвище та ініціали)
"____" ____________ 200_ р.
Відмітка про результати камеральної перевірки працівника органу ПФУ:
________________________________________________________________________________________
Підпис ___________________					"______" ____________ 200_ р.
________
* Заповнюється платниками, які визначали своє зобов'язання за виплаченою заробітною платою.
** Заповнюється платниками, які включають зазначені суми в розрахунок за звітний базовий період.