Додаток 6

до пункту 6.7 Інструкції

Складається наростаючим підсумком з початку року і подається до центру зайнятості за місцем узяття на облік щокварталу до 20.04; 20.07; 20.10; 25.01

код ЄДРПОУ ___________, код основного виду діяльності за КВЕД ____________

Персональний N платника страхових внесків ________ N п/рахунку _________ назва банку ____________________

Система оподаткування: загальна, єдиний податок (підкреслити), адреса, телефон _____________________________

__________________________________________________________________________________________________

(найменування платника страхових внесків - страхувальника)

Розрахункова відомість про нарахування і перерахування страхових внесків до Фонду загальнообов'язкового державного соціального страхування України на випадок безробіття

за ____________ 200_ року

(I квартал, I півріччя, 9 місяців, рік)

1. Загальна сума виплат, на які нараховуються страхові внески (грн)

Загальна сума фактичних витрат на оплату праці з початку року (кр. 661), грн

I квартал (за місяцями)

II квартал (за місяцями)

III квартал (за місяцями)

IV квартал (за місяцями)

Усього з початку року

для робото- давців

для застрахо- ваних осіб

для робото- давців

для застрахо- ваних осіб

для робото- давців

для застрахо- ваних осіб

для робото- давців

для застрахо- ваних осіб

для робото- давців

для застрахо- ваних осіб

Разом:

в тому числі сума виплат, на які нараховуються страхові внески (грн) за працюючих інвалідів*

I квартал (за місяцями)

II квартал (за місяцями)

III квартал (за місяцями)

IV квартал (за місяцями)

Усього з початку року

для застрахованих осіб

для застрахованих осіб

для застрахованих осіб

для застрахованих осіб

для застрахованих осіб

Разом:

2. Розрахунок страхових внесків до Фонду (грн)

N рядка

Сума

N

Сума

всього

рядка

всього

1

Заборгованість на початок року за платниками

Заборгованість на початок року за Фондом

13

нараховано

перераховано

робото-

застраховані особи

робото-

застраховані особи

давці

давці

на початок періоду

на початок періоду

14

2

за звітний період

за звітний період

(за місяцями)

(за місяцями)

разом:

разом:

3

Донараховано страхових внесків

Перераховано за актами за звітний період та пеня, самостійно нарахована платником, усього (сума рядків 16 ÷ 18)

15

3.1

у тому числі: самостійно платником

4

Нараховано за актами за звітний період та пеня, самостійно нарахована платником, усього (сума рядків 5 ÷ 8)

донараховані суми страхових внесків

16

у тому числі:

пені

17

5

донараховані суми страхових внесків

штрафу

18

6

пені

Повернуто зайво перераховані суми

19

7

штрафу

УСЬОГО враховано і сплачено (рядки 13 + 14 + 15 - 19)

20

8

пеня, самостійно нарахована платником

Залишок заборгованості на кінець звітного періоду за платниками (р. 11 - р. 20 та одночасно сума рядків 22 ÷ 26)

21

9

Списано заборгованості

в тому числі: недоїмка за платником зі сплати страхових внесків

22

10

Списано пені

штраф

23

пеня

24

11

УСЬОГО до сплати (1 + 2 + 3 + 4 - 9 - 10)

сума страхових внесків, строк сплати яких не настав

25

12

Залишок заборгованості на кінець звітного періоду за Фондом (р. 20 - р. 11)

реструктуризована та розстрочена заборгованість

26

3. Середньооблікова чисельність штатних працівників (осіб)

за I квартал

за I півріччя

за 9 місяців

за рік

Усього

У тому числі:

** пенсіонерів

* інвалідів

4. Заборгованість з виплати заробітної плати з урахуванням заборгованості за минулі роки (без урахування суми невиплаченої заробітної плати останнього місяця звітного періоду) (грн)

На початок року

за I квартал

за I півріччя

за 9 місяців

за рік

Керівник

(підпис)

(прізвище, ім'я, по батькові)

М. П.

Гол. бухгалтер

(підпис)

(прізвище, ім'я, по батькові)

Прийняв звіт

(прізвище та ініціали)

____________

* Працюючі інваліди, які не досягли пенсійного віку.

** Працюючі особи, які отримують або мають право на призначення пенсії за віком, у тому числі на пільгових умовах, пенсії за вислугу років, які досягли встановленого законом пенсійного віку.

Застосовується, починаючи зі звіту за I квартал 2008 року.