| Додаток 1 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Кутовий штамп підприємства | до
постанови правління Фонду від 28 лютого 2007 р. N 13 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дата, вихідний номер довідки | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ДОВІДКА про середню заробітну плату (дохід) (для призначення допомоги у зв'язку з тимчасовою непрацездатністю) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| видана особі | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (прізвище, ім'я та по батькові) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| який (яка) працює (працював) (працювала) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (назва підприємства, установи, організації) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ідентифікаційний номер | , | номер страхового свідоцтва | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| N п/п |
Місяці
розрахун- кового періоду |
Кількість відпрацьованих робочих днів (годин) | Заробітна плата за відпрацьований час за основним місцем роботи, з якої сплачено страхові внески до Фонду, грн. | Заробітна плата за відпрацьований час за сумісництвом, з якої сплачено страхові внески до Фонду, грн. | Сумарна заробітна плата, грн. (гр. 4 + гр. 5) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1 | Січень | 0,00 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2 | Лютий | 0,00 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3 | Березень | 0,00 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 4 | Квітень | 0,00 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5 | Травень | 0,00 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 6 | Червень | 0,00 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 7 | Липень | 0,00 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 8 | Серпень | 0,00 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 9 | Вересень | 0,00 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 10 | Жовтень | 0,00 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 11 | Листопад | 0,00 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 12 | Грудень | 0,00 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 13 | Усього | 0 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Для допомоги по тимчасовій непрацездатності: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Середньоденна (середньогодинна) заробітна плата (рядок 13 гр. 6 : рядок 13 гр. 3) ___ (грн.). | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Керівник підприємства | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (фізична особа) | (підпис) | (прізвище, ім'я та по батькові) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Головний бухгалтер | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (підпис) | (прізвище, ім'я та по батькові) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| М. П. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| телефон виконавця | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||