Щитоподібна залоза і вагітність
Вдовиченко М.М. – лікар гінеколог-ендокринолог Вінницького обласного
клінічного високоспеціалізованого ендокринологічного центру
Сокур С.О. - доцент кафедри ендокринології ВНМУ ім. М.І. Пирогова
«С устранением причины - устраняется болезнь.»
Гиппократ.
Щитоподібна залоза - це ендокринний орган, який розташований на
передній поверхні шиї і формою нагадує метелика. Вона виробляє найважливіші для організму гормони - тироксин (або тетрайодтиронін - Т4) і трийодтиронін (Т3). Як зрозуміло з назв, в їх складі присутній йод - мікроелемент, необхідний для того, щоб щитоподібна залоза могла синтезувати гормони в потрібній для організму
кількості.
Гормони щитоподібної залози потрібні для нормального внутрішньоутробного розвитку таких органів і систем дитини, як нервова система, серцево-судинна, статева, опорно-руховий апарат і ін. У перші три роки життя вони особливо важливі для нормальної роботи головного мозку, надалі - для становлення і підтримки інтелекту.
Захворювання щитоподібної залози супроводжуються як зниженням, так і підвищенням її функції. Ці захворювання можуть впливати на характер перебігу і результат вагітності, а також стан новонародженого. При своєчасному виявленні та корекції практично будь-яка патологія щитовидної залози не є протипоказанням до планування і пролонгації вагітності.
Для контролю за ефективністю лікування патології щитоподібної залози використовується поєднане визначення рівня вільного Т4 і ТТГ, а у разі лікування у вагітної тиреотоксикозу - одного тільки рівня вільного Т4.
Для оцінки функціонального стану щитоподібної залози під час вагітності, окрім гормонального дослідження, може бути використане ехографічне дослідження (УЗД щитоподібної залози) і тонкоголкова аспіраційна біопсія.
Йод є необхідним компонентом тиреоїдних гормонів. У нормі в організм вагітних має надходити щодня 200 мкг йоду. Зниження надходження йоду під час вагітності призводить до зниження рівня тироксину в крові і формуванню зоба як у матері, так і у плода.
Діти народжуються з легкими психомоторними порушеннями, підвищується ризик перебігу вагітності, що проявляється у вигляді спонтанних абортів, передчасних пологів, вроджених вад розвитку плоду, ускладнень в пологах. У дітей відзначається розумова відсталість. Найбільш явним проявом йодного дефіциту є дифузний еутиреоїдний зоб з розвитком надалі вузлового.
Найбільш ефективним методом поповнення дефіциту йоду є використання йодованої харчової солі. На етапі планування вагітності жінкам доцільно призначати йодну профілактику фізіологічними дозами йоду - 200 мкг на добу у вигляді точно дозованих лікарських препаратів (Йодомарин, Йодид 100/200) або мінерально-полівітамінних комплексів для вагітних протягом усього періоду вагітності та грудного вигодовування.
Лікування еутиреоїдного зоба включають використання трьох варіантів терапії: монотерапія препаратами йоду; монотерапія препаратами L-тироксину; комбінована терапія препаратами йоду і L-тироксину.
Гіпотиреоз - це стан, обумовлений зниженням функції щитоподібної залози і характеризується зниженим вмістом тиреоїдних гормонів у сироватці крові. Серед причин гіпотиреозу виділяють: аномалії розвитку щитовидної залози; йододефіцитні захворювання; тиреоїдити; терапію радіоактивним йодом і опромінення щитоподібної залози; вроджений гіпотиреоз; тривалий прийом надлишку йоду; пухлини щитоподібної залози. Поширеність гіпотиреозу серед вагітних становить 2%.
Клінічно гіпотиреоз проявляється такими ознаками як загальна слабкість, зниження працездатності, судомні скорочення м'язів, біль у суглобах, сонливість, депресія, забудькуватість, зниження уваги та інтелекту, збільшення маси тіла, зменшення частоти серцебиття і частоти дихання, сухість шкіри, випадіння волосся, грубий голос, нудота, крепіж, аменорея, набряк шкіри, що призводить до постійної мерзлякуватості та зниження температури тіла.
Гіпотиреоз вагітної небезпечний для розвитку плоду і, в першу чергу, для розвитку його центральної нервової системи. Найбільш чутливим методом діагностики гіпотиреозу є визначення рівня ТТГ, підвищений рівень якого вказує на знижену активність щитоподібної залози, і навпаки, низький рівень ТТГ вказує на тиреотоксикоз. Компенсований гіпотиреоз не є протипоказанням для планування вагітності. Єдиним методом лікування гіпотиреозу є замісна терапія тиреоїдними гормонами. З цією метою застосовують L-тироксин. Адекватність терапії оцінюється за рівнем ТТГ і вільного Т4, які необхідно досліджувати кожні 8 - 10 тижнів.
Автоімунний тиреоїдит (тиреоїдит Хасімото) виникає при нездатності імунної системи розпізнавати тканини власного організму від "чужих", при цьому в організмі утворюються аутоантитіла до тканин щитоподібної залози.
Діагностичними критеріями є: підвищення рівня АТ-ТПО; збільшення рівня ТТГ на ранніх термінах вагітності більше 2 мОД / л; збільшення об’єму щитоподібної залози понад 18 мл за даними УЗД.
Для діагностики принципове значення мають аналізи крові на рівень ТТГ, тиреоїдних гормонів, антитіл до щитоподібної залози.
Лікування L-тироксином призначають залежно від рівня ТТГ. У жінок, які мають підвищений рівень АТ-ТПО навіть без порушень функції щитоподібної залози, існує ризик мимовільного переривання вагітності на ранніх термінах.
Синдром тиреотоксикозу це стани, що протікають з клінічною картиною, зумовленою надмірним вмістом тиреоїдних гормонів у крові. В даний час захворювання, що супроводжуються клінічною картиною тиреотоксикозу, поділяють на дві групи.
• 1 група - тиреотоксикоз, що виникає на тлі збільшеної функції щитоподібної залози: тиреотоксична аденома; багатовузловий токсичний зоб; тиреотропінома; рак щитоподібної залози; гіпертиреоїдна фаза автоімунного тиреоїдиту; дифузний токсичний зоб.
• 2 група – тиреотоксикоз внаслідок деструкції тканини щитоподібної залози: підгострий тиреоїдит; після пологовий і безболісний тиреоїдит; радіаційний тиреоїдит; тиреоїдит, викликаний прийомом аміодарону або α-інтерферону.
Тиреотоксикоз під час вагітності розвивається відносно рідко. Його поширеність становить 1-2 випадки на 1000 вагітностей. Практично всі випадки гіпертиреозу у вагітних пов'язані з дифузним токсичним зобом (хворобою Грейвса). Ця патологія є системним автоімунним захворюванням, що розвивається внаслідок вироблення антитіл до рецептора тиреотропного гормону, клінічно проявляється збільшенням щитоподібної залози з розвитком синдрому тиреотоксикозу у поєднанні з екстратиреоідною патологією. Хвороба Грейвса не є протипоказанням для пролонгації вагітності. Одним з перших ознак тиреотоксикозу при вагітності часто є блювота вагітних, а також пітливість, відчуття жару, серцебиття, нервозність, збільшення щитоподібної залози. Проведення аналізів крові з визначенням рівнів тиреоїдних гормонів і ТТГ підтвердить клінічний діагноз. При виявленої під час вагітності хвороби Грейвса всім пацієнткам показане проведення консервативного лікування.
В якості єдиного показання для оперативного лікування на фоні вагітності в даний час розглядається непереносимість тиреостатиків. При нелікованому і неконтрольованому дифузному токсичному зобі є велика ймовірність самовільного переривання вагітності.
Лікування проводиться таблетованими тиреостатичними препаратами: похідними імідазолу (тіамазол, мерказоліл, метизол) або пропілтіоурацилом (пропіціл), причому останній є препаратом вибору під час вагітності, так як в меншій мірі проникає через плаценту і досягає організму плода. Лікування проводять під контролем лікаря. Основною метою тиреостатичної терапії є підтримання рівня вільного Т4 на верхній межі норми. При наявності показань операція на щитоподібній залозі може бути проведена під час вагітності в II триместрі (між 12 і 26 тижнями).
Пухлини щитоподібної залози за гістологічними ознаками діляться на доброякісні (фолікулярна і папілярна аденома, тератома) і злоякісні. Часто рак щитоподібної залози є одиночним безболісним вузлом, який розцінюють як аденому або вузловий зоб. Однак дане утворення має схильність до швидкого зростання, набуває щільну консистенцію і викликає відчуття тиску в області щитовидної залози. Функціональний стан щитоподібної залози, як правило, залишається в межах норми і лише при значних розмірах пухлини можуть розвиватися явища гіпотиреозу і, значно рідше, помірного тиреотоксикозу. Практично єдиним показанням для оперативного лікування у вагітної вузлового утворення щитоподібної залози є виявлення раку за даними цитологічного дослідження матеріалу, отриманого в результаті пункційної біопсії. Оптимальним терміном оперативного лікування є другий триместр вагітності. Після тиреоїдектомії пацієнтці відразу ж призначається замісна терапія левотироксином в дозі 2,3 мкг / кг маси тіла.
Після проведення відповідного обстеження і лікування під наглядом ендокринолога можуть планувати вагітність наступні категорії пацієнток з патологією щитоподібної залози: жінки з компенсованим первинним гіпотиреозом, який розвинувся в результаті автоімунного тиреоїдиту або хірургічного лікування не пухлинних захворювань щитоподібної залози; пацієнтки з різними формами еутиреоїдного зоба (вузловий, багато вузловий, змішаний), коли відсутні прямі показання для оперативного лікування (значний розмір вузлового зоба, компресійний синдром); жінки - носії АТ до щитоподібної залози при відсутності порушення її функції. У цих пацієнток під час вагітності необхідно проводити динамічну оцінку функції щитоподібної залози з визначенням рівня ТТГ і вільного Т4 в кожному триместрі вагітності. Крім цього, вагітним з зобом необхідно проводити динамічне ультразвукове дослідження.
Жінки з некомпенсованим гіпотиреозом в результаті автоімунного тиреоїдиту або після оперативного лікування не пухлинної патології щитоподібної залози можуть планувати вагітність після досягнення еутиреоза на тлі замісної терапії левотироксином. У пацієнток з тиреотоксикозом після досягнення стійкої ремісії вагітність може бути запланована через 2 роки. Після терапії радіоактивним йодом - вагітність слід відкласти на 1 рік. При оперативному лікуванні хвороби Грейвса вагітність може бути запланована в найближчі терміни на тлі замісної гормональної терапії.