Додаток №1

ліцензійних умов провадження

господарської діяльності з роздрібної

торгівлі пестицидами та агрохімікатами

__________________________________________________________________

(орган ліцензування)

ЗАЯВА

про видачу ліцензії

Заявник ___________________________________________________________________

(для юридичної особи: повне найменування, місцезнаходження,

_____________________________________________________________________________________________________

посада, прізвище, ім'я, по батькові керівника; для фізичної особи: прізвище, ім'я, по батькові,

____________________________________________________________________________

серія, номер паспорта, ким і коли виданий, місце проживання)

номер телефону _______________________    номер факсу ________________________

організаційно-правова форма _________________________________________________

ідентифікаційний код юридичної особи ________________________________________

ідентифікаційний номер фізичної особи - платника податків та інших

обов'язкових платежів _______________________________________________________

поточний рахунок № __________________________ у _____________________________

     (найменування кредитної установи)

рахунок в іноземній валюті № __________________ у _____________________________

     (найменування кредитної установи)

просить видати ліцензію на провадження такого виду господарської діяльності: _____________________________________________________________________________

Місцезнаходження відокремлених підрозділів підприємства, які провадитимуть господарську діяльність на підставі отриманої ліцензії:

Найменування філій, представництв, відокремлених підрозділів

Місцезнаходження

Два примірники опису документів, що подаються із заявою, додаються.

Підпис заявника ________________  ______________________

“____” ________________ 200__ р.

м.п.

Реєстрація заяви “___” ________________ 200__ р

_________________________________________

(посада)       (підпис)        (прізвище)

М. Савка

Додаток №2

ліцензійних умов провадження

господарської діяльності з роздрібної

торгівлі пестицидами та агрохімікатами

__________________________________________________________________

(орган ліцензування)

ЗАЯВА

про видачу копії ліцензії

_________________________________________________________

(найменування, ідентифікаційний код органу, який видав ліцензію)

Заявник ___________________________________________________________________

(для юридичної особи: повне найменування, місцезнаходження,

_____________________________________________________________________________________________________

посада, прізвище, ім'я, по батькові керівника; для фізичної особи: прізвище, ім'я, по батькові,

____________________________________________________________________________

серія, номер паспорта, ким і коли виданий, місце проживання)

ідентифікаційний код юридичної особи ________________________________________

ідентифікаційний номер фізичної особи - платника податків та інших

обов'язкових платежів _______________________________________________________

вид господарської діяльності, на провадження якої було видано ліцензію

(серія _______________  № _________ )

просить  видати  копію  ліцензії  у  зв'язку  зі створенням нового відокремленого підрозділу, а саме:

Найменування філій, представництв, відокремлених підрозділів

Місцезнаходження

Перелік документів, що підтверджують створення нового відокремленого підрозділу, а також інших документів, що вимагаються законодавством, додається.

Підпис заявника ________________  ______________________

“____” ________________ 200__ р.

м.п.

Реєстрація заяви “___” ________________ 200__ р

_________________________________________

(посада)       (підпис)        (прізвище)

М. Савка

Додаток №3

ліцензійних умов провадження

господарської діяльності з роздрібної

торгівлі пестицидами та агрохімікатами

__________________________________________________________________

(орган ліцензування)

ЗАЯВА

про переоформлення ліцензії

_________________________________________________________

(найменування, ідентифікаційний код органу, який видав ліцензію)

Заявник ___________________________________________________________________

(для юридичної особи: повне найменування, місцезнаходження,

_____________________________________________________________________________________________________

посада, прізвище, ім'я, по батькові керівника; для фізичної особи: прізвище, ім'я, по батькові,

____________________________________________________________________________

серія, номер паспорта, ким і коли виданий, місце проживання)

ідентифікаційний код юридичної особи ________________________________________

ідентифікаційний номер фізичної особи - платника податків та інших

обов'язкових платежів _______________________________________________________

вид господарської діяльності, на провадження якої було видано ліцензію

(серія _______________  № _________ )

просить переоформити ліцензію у зв'язку з _____________________________________

_____________________________________________________________________________

(зазначити причину: зміна найменування, що не пов'язана з реорганізацією юридичної особи, зміна

_____________________________________________________________________________

прізвища, ім'я, по батькові фізичної особи; зміна місцезнаходження юридичної особи, місця

_____________________________________________________________________________

проживання фізичної особи; зміни, що пов'язані з провадженням господарської діяльності, що підлягає ліцензуванню)

Перелік документів, що додаються до заяви: ___________________________________

____________________________________________________________________________

(ліцензія, документи, що підтверджують зміни, які підлягають унесенню до ліцензії)

Підпис заявника ________________  ______________________

“____” ________________ 200__ р.

м.п.

Реєстрація заяви “___” ________________ 200__ р

_________________________________________

(посада)       (підпис)        (прізвище)

М. Савка

Додаток №4

ліцензійних умов провадження

господарської діяльності з роздрібної

торгівлі пестицидами та агрохімікатами

__________________________________________________________________

(орган ліцензування)

ЗАЯВА

про видачу дубліката ліцензії

_________________________________________________________

(найменування, ідентифікаційний код органу, який видав ліцензію)

Заявник ___________________________________________________________________

(для юридичної особи: повне найменування, місцезнаходження,

_____________________________________________________________________________________________________

посада, прізвище, ім'я, по батькові керівника; для фізичної особи: прізвище, ім'я, по батькові,

____________________________________________________________________________

серія, номер паспорта, ким і коли виданий, місце проживання)

ідентифікаційний код юридичної особи ________________________________________

ідентифікаційний номер фізичної особи - платника податків та інших

обов'язкових платежів _______________________________________________________

вид господарської діяльності, на провадження якої було видано ліцензію

(серія _______________  № _________ )

просить видати дублікат ліцензії у зв'язку з ____________________________________

____________________________________________________________________________

(зазначити причину: втрата ліцензії або пошкодження ліцензії)

До заяви додаються _________________________________________________________

(документ, що підтверджує внесення плати за

____________________________________________________________________________

видачу дубліката ліцензії та непридатна до користування ліцензія у випадку пошкодження бланка ліцензії)

Підпис заявника ________________  ______________________

“____” ________________ 200__ р.

м.п.

Реєстрація заяви “___” ________________ 200__ р

_________________________________________

(посада)       (підпис)        (прізвище)

М. Савка

Додаток №5

ліцензійних умов провадження

господарської діяльності з роздрібної

торгівлі пестицидами та агрохімікатами

__________________________________________________________________

(орган ліцензування)

ОПИС

документів, що додаються до заяви про видачу ліцензії

Вид господарської діяльності __________________________________________________

_____________________________________________________________________________

від __________________________________________________________________________

(найменування суб'єкта господарювання)

№ з/п

Найменування документа

Кількість аркушів

Примітки

Підпис заявника ________________  ______________________

“____” ________________ 200__ р.

м.п.

Відмітка про прийняття документів “___” ___________200__р. №____ _____________________________________ (підпис) (П.І.Б. відповідальної особи) _____________________________________ (посада відповідальної особи)

Відмітка про прийняття документа, що підтверджує внесення плати за видачу  ліцензії Документ _____________________________ Дата прийняття “___” ____________200__р. Підпис ______________________________