ЗАПИТ
на отримання публічної
інформації
Розпорядник інформації: Міська лікарня №2
Кому: Головному
лікарю міської лікарні №2 Шаповаловій Т.Г.
Організація:_____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Вид, назва, реквізити чи зміст документа, до якого Ви
б хотіли отримати доступ:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
або
Я б хотів отримати доступ до інформації про …:_____________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Прошу надати мені відповідь у визначений законом термін. Відповідь
надати:
Поштою:
_______________________________________________________________________
Факсом:
________________________________________________________________________
Електронною поштою: ___________________________________________________________
В усній формі
(телефон): _________________________________________________________
Контактний телефон:
____________________________________________________________
Дата запиту
______________
Підпис_____________________
Зареєстровано
_______________________________________________________
ЗАПИТ
на отримання публічної
інформації
Розпорядник інформації: Міська лікарня №2
Кому: Головному
лікарю міської лікарні №2 Шаповаловій Т.Г.
П.І.Б. запитувача
________________________________________________________________
Вид, назва, реквізити чи зміст документа, до якого Ви
б хотіли отримати доступ:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
або
Я б хотів отримати доступ до інформації про …:_____________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Прошу надати мені відповідь у визначений законом термін. Відповідь
надати:
Поштою:
_______________________________________________________________________
Факсом:
________________________________________________________________________
Електронною поштою:
___________________________________________________________
В усній формі
(телефон): _________________________________________________________
Контактний телефон:
____________________________________________________________
Дата запиту
______________
Підпис_____________________
Зареєстровано _______________________________________________________
ЗАПИТ
на отримання публічної
інформації
Розпорядник інформації: Міська лікарня №2
Кому: Головному
лікарю міської лікарні №2 Шаповаловій Т.Г.
Організація, юридична особа:
_____________________________________________________
________________________________________________________________________________
П.І.Б. представника
запитувача, посада ____________________________________________
________________________________________________________________________________
Вид, назва, реквізити чи зміст документа, до якого Ви
б хотіли отримати доступ:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
або
Я б хотів отримати доступ до інформації про …:_____________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Прошу надати мені відповідь у визначений законом термін. Відповідь
надати:
Поштою:
_______________________________________________________________________
Факсом:
________________________________________________________________________
Електронною поштою:
___________________________________________________________
В усній формі
(телефон): _________________________________________________________
Контактний телефон:
____________________________________________________________
Дата запиту
______________
Підпис_____________________
Зареєстровано _______________________________________________________