ЗАТВЕРДЖЕНО

 Наказ МОЗ України

 24.05.2006 N 318

ПРОТОКОЛ

по впровадженню ДОТС-стратегії в Україні

(частина 2)

 3. Виявлення та діагностика туберкульозу

 Виявлення хворих на туберкульоз проводиться в лікувальних установах загальної медичної мережі персоналом цих установ. Діагноз туберкульозу підтверджується в спеціалізованих протитуберкульозних установах.

Мета: виявлення підозрілих у відношенні туберкульозу осіб із клінічними чи рентгенологічними симптомами, що повинні бути обстежені для підтвердження або виключення діагнозу туберкульозу.

Відповідальні особи: Обласний/районний координатор НТП.

 Виявлення туберкульозу здійснюють: лікарі всіх спеціальностей та працівники лабораторії 1 рівня за кураторської допомоги районного координатора НТП (районний фтизіатр).

 Основними обов'язками Районного координатора (фтизіатра) є:

 1. Реалізація НТП разом з установами загальної лікувальної мережі.

 2. Ведення "Журналу реєстрації випадків туберкульозу в районі (ТБ 03)" ( v0693282-05 ) і контроль за його заповненням, контроль за проведенням мікроскопії мокротиння і посіву як до початку, так і в процесі лікування, за правильністю реєстрації результатів цих досліджень.

 3. Контроль лікування хворих на туберкульоз на районному рівні:

 - слідкувати за призначенням стандартних режимів антимікобактеріальної терапії;

 - дотримання контрольованості лікування під безпосереднім наглядом медичного працівника протягом усього курсу лікування;

 - дотримання термінів лікування та моніторингу за лікуванням;

 - стежити за тим, щоб у пацієнтів, що пройшли повний курс лікування, медична картка закривалася після консультації з медичними працівниками обласного рівня про остаточний наслідок лікування;

 - слідкувати, щоб мокротиння досліджувалося на наявність M. tuberculosis і у встановлений термін відсилалося в обласну референс-лабораторію для проведення культурального дослідження;

- заключати договір з терапевтами, сімейними лікарями для проведення контрольованого лікування на амбулаторному етапі та забезпечувати їх протитуберкульозними препаратами для цих хворих (див. у додатку "Згода щодо забезпечення лікування хворого на туберкульоз").

 4. Надавати допомогу медичним працівникам у розширенні можливостей щодо виявлення випадків туберкульозу всіма районними лікувальними установами (загальної лікувальної мережі та протитуберкульозного диспансеру).

 5. Облік запасу протитуберкульозних препаратів, контейнерів для збору мокротиння, предметних скелець, лабораторних реактивів і звітних форм на районному рівні.

 6. Розробка і проведення разом з обласними і неурядовими установами заходів щодо санітарної освіти і забезпечення необхідним навчальним матеріалом хворих на туберкульоз і всього населення.

 7. Проведення протиепідемічної роботи у вогнищах туберкульозної інфекції, насамперед у сільських районах, де можливі випадки несвоєчасної діагностики, первинної медикаментозної стійкості і випадки смерті від туберкульозу;

 8. Забезпечення лікарів загальнолікарняної мережі нормативними документами по виявленню туберкульозу; підвищення знання медичних працівників загальної лікувальної мережі про симптоми туберкульозу і способи діагностики цього захворювання.

 9. Забезпечення якості роботи лабораторії 1 рівня.

 10. Разом із СЕС та лікувально-профілактичними закладами складання планів туберкулінодіагностики, флюорографії та бактеріологічної діагностики, які здійснюють заклади загальної мережі; формування груп ризику щодо туберкульозу в амбулаторно-поліклінічних закладах.

 11. Дообстеження осіб з підозрою на туберкульоз у протитуберкульозних закладах.

 Районний координатор НТП зобов'язаний забезпечити:

 1. Правильність заповнення "Направлення на мікроскопічне дослідження (ТБ 05)" (v0693282-05 ) шляхом проведення навчальних курсів для лікарів загальної медичної мережі.

 2. Організацію правильного збору мокротиння в пацієнтів з підозрою на туберкульоз.

 3. Правильність збереження і транспортування зразків мокротиння.

 4. Розшук пацієнтів з підозрою на туберкульоз, які не з'явилися на повторний прийом.

 3.1. Виявлення туберкульозу за зверненням  в заклади загальнолікарняної мережі (ЗЛМ)

 за методом мікроскопії мазка  та рентгенофлюорографії

 Проводиться у три етапи:

 1. Збір скарг і анамнезу.

 2. Рентгенологічне дослідження органів грудної клітки.

 3. Триразове дослідження мокротиння на кислотостійкі бактерії (КСБ).

 При наявності скарг підозрілих на туберкульоз (є кашель протягом 3 тижнів і більше, з виділенням мокротиння, який супроводжується втратою маси тіла; втомлюваністю; лихоманкою; потінням вночі; біллю в грудній клітці; втратою апетиту; кровохарканням) пацієнт направляється на рентген флюорографічне обстеження в 2-х проекціях (прямій та боковій). Якщо на рентген/флюорограмі виявлені будь-які зміни, пацієнт направляється на триразове дослідження мокротиння на КСБ. Якщо за яких-небудь умов рентгенфлюорографічне обстеження не доступне - пацієнт із симптомами, підозрілими на туберкульоз, направляється на триразове дослідження мокротиння на КСБ.

 Зібрані зразки мокротиння повинні бути відіслані в лабораторію для дослідження методом мікроскопії на КСБ. Перед відправленням зразків мокротиння медпрацівник повинен заповнити "Направлення на мікроскопічне дослідження (ТБ 05)" ( v0693282-05 )

і додати його до зразків мокротиння.

 Це "Направлення на мікроскопічне дослідження (ТБ 05)" відправляється в лабораторію з усіма трьома зразками мокротиння та опис зразків мокротиння, які направляються в лабораторію (ф. N ТБ 05а ( v0693282-05 ).

 Три варіанти тактичних дій для установ загальної медичної мережі у виявленні туберкульозу:

 1. При виявленні кислотостійких бактерій (КСБ) хоча б у 1 аналізі мокротиння і наявності рентгенологічних змін у легенях пацієнта направляють у протитуберкульозну установу для подальшого обстеження з метою підтвердження діагнозу туберкульозу.

 2. У випадку, якщо КСБ не виявлені в жодному з 3 досліджуваних мазків мокротиння, а рентгенологічно визначаються інфільтративні або вогнищеві зміни в легенях, проводиться тест-терапія антибіотиками широкого спектра дії тривалістю до 2 тижнів. При цьому не можна застосовувати препарати, що мають протитуберкульозну активність (стрептоміцин,

канаміцин, амікацин, капреоміцин, рифампіцин, мікобутин, препарати групи фторхінолонів). У випадку відсутності ефекту від проведеної терапії антибактеріальними препаратами широкого спектра дії, пацієнт повинний бути направлений для додаткового обстеження в протитуберкульозну установу.

 3. У випадку, якщо КСБ не виявлені в жодному з 3 досліджуваних мазків мокротиння, але рентгенологічно в легенях визначається дисемінація, округле утворення, порожнина, збільшення внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, плеврит, пацієнт повинний бути направлений для подальшого обстеження, що включає інструментальну діагностику з метою морфологічної, цитологічної і мікробіологічної верифікації діагнозу, у протитуберкульозну установу.

 Відповідальність за порушення послідовності дій щодо виявлення туберкульозу несе лікар та завідувач підрозділу, в який звернувся пацієнт.

 3.2. Виявлення туберкульозу шляхом  скринінгової флюорографії або мікроскопії мазка

 серед груп ризику у дорослих

Проводиться поліклінічними відділеннями будь-якого профілю.

Рентгенологічне відділення (кабінет) веде картотечний або комп'ютерний облік населення району з груп ризику, яке підлягає флюорографічному обстеженню, та організовує його обстеження.

Виявлення туберкульозу шляхом скринінгової флюорографії проводиться тільки в медичних та соціальних групах ризику (табл. 1). Зміни до контингентів ризику щодо захворювання на туберкульоз можуть вноситись Регіональним (обласним/районним) координатором НТП.

Таблиця 1

Категорії населення  із підвищеним ризиком захворювання на ТБ

Контакти з хворими на ТБ	Соціальні групи ризику	Медичні групи ризику
Сімейні та побутові	Особи без визначеного місця проживання	Пацієнти з професійними захворюваннями легень
Професійні	Мігранти, біженці, переселенці	Хворі на цукровий діабет
Нозокоміальні	Алкоголіки, наркомани,	Хворі, які постійно приймають системні | глюкокортикоїди, цитостатики
	Безробітні
Пенітенціарні,	Особи, які перебувають у СІЗО або звільнилися з пенітенціарних установ	ВІЛ-інфіковані

У разі виявлення змін на рентгенфлюорограмі пацієнт направляється на триразове дослідження мокротиння на КСБ. Далі тактичні дії такі самі, як в п. 3.1.

 3.3. Виявлення туберкульозу шляхом проведення  туберкулінодіагностики серед груп ризику та масової  туберкулінодіагностики в 7- та 14-річному віці  перед ревакцинацією

 Туберкулінодіагностика у дітей проводиться в поліклініках загальної лікарняної мережі в медичних та соціальних групах ризику (табл. 2). Зміни до груп ризику на адміністративному рівні може вносити головний фтизіопедіатр області залежно від епідеміологічної ситуації в області. В областях з високим рівнем захворюваності на туберкульоз (вище середньоукраїнського) проводять масову туберкулінодіагностику в школах та дитячих дошкільних установах.

 Списки дітей із груп ризику, які підлягають щорічній туберкулінодіагностиці, складають у районних поліклініках дільничні педіатри.

 Масову туберкулінодіагностику в семирічному віці допускається проводити в школах за допомогою кваліфікованого медичного персоналу районних поліклінік.

 Таблиця 2

Категорії дітей,  які підлягають туберкулінодіагностиці

Контакти із хворими на ТБ	Соціальні групи ризику	Медичні групи ризику
Сімейні	Із сімей мігрантів, біженців, переселенців	З ознаками, підозрілими на туберкульоз (кашель, дефіцит маси тіла; втомлюваність; лихоманка; потіння вночі), часто хворіючі на ГРЗ (понад 4 рази на рік), з віражем туберкулінової проби, з наростаючими туберкуліновими реакціями
	Із сімей алкоголіків, наркоманів, безробітних	Лімфаденопатія невстановленого генезу
	Із сімей, батьки яких звільнилися з пенітенціарних установ	Хворі на цукровий діабет
	Із малозабезпечених сімей із доходом нижче прожиткового мінімуму на члена сім'ї	Хворі, які постійно приймають системні глюкокортикоїди, цитостатики
		ВІЛ-інфіковані

Позитивний туберкуліновий тест свідчить про наявність туберкульозної інфекції, а не на наявність або відсутність захворювання на туберкульоз. У дитини, яка вакцинована БЦЖ, розміри папули у пробі Манту з 2 ТО 10-14 мм можуть свідчити як про поствакцинальну алергію, так й про туберкульозну інфекцію.

Якщо розміри папули 15 мм та більше, це більш вірогідно вказує на наявність туберкульозної інфекції. Віраж туберкулінової проби – це конверсія туберкулінового тесту з негативного до позитивного з папулою 10 мм та більше, свідчить про інфікування мікобактеріями туберкульозу.

Діти, що інфіковані мікобактерією ТБ, повинні пройти профілактичне лікування. Більшість інфікованих дітей не має активної форми захворювання на туберкульоз. Їх ні в якому разі не можна госпіталізувати (особливо в спеціалізовані лікарні для хворих на ТБ).

 Ймовірність розвитку захворювання є достатньо високою відразу після інфікування і постійно зменшується з часом. Малюки та діти молодше 5 років належать до групи ризику розвитку захворювання.

Якщо інфікована дитина захворіє, то у більшості випадків симптоми туберкульозу будуть наявними впродовж одного року після ураження.

У немовлят, зокрема, час між інфікуванням та захворюванням може становити до 6-8 тижнів. Різноманітні імуносупресивні хвороби, в т. ч. ВІЛ-інфекція, кір, кашлюк та білково-калорійна недостатність, можуть сприяти тому, що інфікування приведе до захворювання.

 4. Діагностика туберкульозу  та встановлення випадку захворювання

 В адміністративних протитуберкульозних установах проводиться обстеження пацієнтів із метою підтвердження або виключення діагнозу туберкульозу.

За дотримання необхідного обсягу обстежень та його якість відповідає головний лікар протитуберкульозного диспансеру.

Обстеження, що включає триразове мікроскопічне дослідження осаду мокротиння або індукованого мокротиння на КСБ, культуральне дослідження кожної порції мокротиння (включаючи тест на чутливість до протитуберкульозних препаратів), рентгенологічне дослідження в необхідному обсязі. При відсутності мокротиння досліджується доступний діагностичний матеріал. Перелік обов'язкових та додаткових досліджень, які використовують для діагностики туберкульозу, наведений у таблиці 3. Додаткові методи залучають тільки у разі складних диференційно-діагностичних випадків у протитуберкульозних закладах 3 рівня або в інституті фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України.

 Таблиця 3

Перелік обстежень,  які застосовують для діагностики ТБ легень

Обов'язкові обстеження	Додаткові обстеження (тільки в протитуберкульозних установах 3 рівня)
Збір скарг і анамнезу	Комп'ютерна томографія органів грудної клітки
3-разовий аналіз харкотиння методом мікроскопії за Цілем-Нільсенем (у разі негативного результату в ЗЛМ)	Фібробронхоскопія з забором промивних вод для мікроскопічного та культурального дослідження
3-разовий аналіз харкотиння методом посіву на середовищі Левенштейна-Йенсена	Трансторокальна або трансбронхіальна або відкрита пункційна біопсія легень, біопсія збільшених лімфовузлів
Тест на чутливість до протитуберкульозних препаратів I ряду	Торакоскопія з біопсією плеври за забором ексудату для мікроскопічного та культурального дослідження
Оглядова і бокова рентгенографія органів грудної	Прискорені культуральні методи виявлення МБТ: ВАСТЕК клітини (якщо ці дослідження не виконувались в ЗЛМ).
Томографія уражених частин легень	Генетичні лабораторні методи тести ампліфікації нуклеїнових кислот (ПЛР)
	Спробна протитуберкульозна хіміотерапія
	Туберкулінодіагностика (проба Манту)
	Серологічні проби на туберкульоз

 При направленні мокротиння чи іншого біологічного матеріалу на бактеріологічне дослідження і тест на чутливість до антимікобактеріальних препаратів заповнюється "Направлення на культуральне дослідження (ТБ 06)" ( v0693282-05 ). Це направлення заповнюється тільки медичними працівниками протитуберкульозної установи.

Після того як бактеріологічна лабораторія проведе культуральне дослідження, тоді ці остаточні результати дослідження бактеріолог вносить у нижню частину "Направлення на культуральне дослідження (ТБ 06)" ( v0693282-05 ) і після цього "Направлення на культуральне дослідження (ТБ 06)" відсилають у цю лікувально-профілактичну установу, яка просила провести культуральне дослідження.

 Діагноз туберкульозу виставляють на підставі:

 - позитивного результату мікроскопії мазку мокротиння або матеріалу біоптатів (при виявленні змін при рентгенологічному або бронхологічному обстеженні);

 - позитивного культурального дослідження мокротиння або матеріалу біоптатів (при виявленні змін при рентгенологічному або бронхологічному обстеженні);

 - позитивного результату морфологічного дослідження на туберкульоз біоптатів уражених органів або тканин;

 - рентгенологічних змін в легенях, які підтверджуються анамнестичними, клінічними даними;

 - даних генетичних методів визначення мікобактерії туберкульозу, які підтверджуються рентгенологічними, анамнестичними, клінічними даними;

 - позитивних результатів серологічних тестів або туберкулінодіагностики, якщо вони підтверджуються рентгенологічними, анамнестичними, клінічними даними;

 - позитивною відповіддю на спробне протитуберкульозне лікування, якщо вона підтверджується рентгенологічними, анамнестичними, клінічними даними.

При діагностиці туберкульозу пріоритет надають лабораторній діагностиці - виявленню кислотостійких бактерій або мікобактерій культуральним методом.

Випадки туберкульозу без виділення КСБ або МБТ або який не підтверджений гістологічно, можуть бути гіпердіагностикою захворювання.

Слід намагатися верифікувати діагноз лабораторними та морфологічними методами із забором матеріалу (індуковане мокротиння, промивні води бронхів, ексудат, біоптат), який може досліджуватись методом мікроскопії, посіву або морфологічно.

Після встановлення діагнозу лікарем в регіональному протитуберкульозному диспансері подальше підтвердження діагнозу туберкульозу та реєстрація випадку захворювання проводиться центральною лікарсько-консультативною комісією (ЦЛКК) обласного протитуберкульозного диспансеру.

Централізований контроль якості діагностики здійснюється на рівні адміністративної території. Для цього при протитуберкульозному диспансері Автономної Республіки Крим, області, міст Києва та Севастополя створюється ЦЛКК у складі голови (головного лікаря або його заступника з лікувальної роботи) і 3-4 постійних членів (фтизіатра, рентгенолога, фтизіопедіатра, фтизіохірурга та ін.). У роботі ЦЛКК повинні брати участь головні лікарі районних протитуберкульозних диспансерів (районні фтизіатри) і фтизіатри, які направляють хворих на комісію, а також куратори-фтизіатри району, лікарі тубстаціонарів і місцевих санаторіїв, у яких лікувалися або лікуються хворі, направлені на ЦЛКК.

Подання первинної медичної документації на ЦЛКК здійснюється в найближчі дні після виявлення хворого і повторюється щоквартально до досягнення клінічної ефективності за критерієм загоєння порожнин розпаду, а потім до переведення хворого в групи диспансерного нагляду з неактивним туберкульозом - кожні півроку.

Перед першим поданням на ЦЛКК медичної документації попередньо проводиться її експертна оцінка, при встановленні занедбаного випадку - він обговорюється на лікарській конференції, інколи на засіданні міжвідомчої протитуберкульозної комісії, які оформлюються протоколом, у якому зазначаються причини невчасного виявлення чи пізньої діагностики туберкульозу, встановлюються причетні до цього особи з відповідними адміністративними рекомендаціями до них.

При первинному розгляді ЦЛКК уточнює діагноз захворювання і погоджує план лікування, пізніше - встановлює ефективність лікування і вносить необхідні корективи.

Голова ЦЛКК щоквартально аналізує дані про виявлення, ефективність лікування і реабілітації хворих, про наслідки і недоліки інформує на науково-практичних конференціях, семінарах, нарадах. Про всі недоліки він інформує головних лікарів лікувально-профілактичних закладів для прийняття ними відповідних адміністративних заходів по їх усуненню.

Організаційно-методичні або інформаційно-аналітичні підрозділи протитуберкульозних диспансерів Автономної Республіки Крим, області, міст Києва та Севастополя разом із СЕС проводять оперативний контроль і аналіз епідемічної ситуації, вивчають обсяги і якість проведення протитуберкульозних заходів (профілактика, виявлення, діагностика, лікування, реабілітація, робота у вогнищах тощо) та інформують про це міжвідомчі комісії по боротьбі з туберкульозом, які приймають відповідні рішення щодо усунення недоліків.

При підтвердженні діагнозу туберкульозу та реєстрації випадку захворювання випадок заноситься в обласний журнал реєстрації випадків туберкульозу в районі (ф. N ТБ 03 ( v0693282-05 ), а комісія визначає режим лікування хворого - за ДОТС або ДОТС плюс. Пацієнта реєструють по ДОТС або ДОТС плюс програмі.

 До ДОТС відносять:

 - усі випадки вперше діагностованого раніше нелакованого туберкульозу;

 - вперше діагностованого туберкульозу після перерви лікування (більше 2-х місяців) або невдачі лікування;

 - рецидиви захворювання;

 - рецидиви туберкульозу після перерви лікування (більше 2-х місяців).

 До ДОТС плюс відносять випадки мультирезистентного туберкульозу:

 - хворих на туберкульоз, у яких виявили мультирезистентні мікобактерії туберкульозу;

 - хворих на вперше діагностований туберкульоз після невдачі повторного курсу хіміотерапії;

 - хворих із рецидивом туберкульозу з невдачею лікування після проведеного курсу хіміотерапії;

 - хворих на хронічний туберкульоз до отримання результату тесту медикаментозної чутливості.

 Якщо після отримання результату тесту медикаментозної чутливості у пацієнта не підтвердиться мультирезистентний туберкульоз, його повторно представляють на ЦЛКК та переводять на ДОТС-програму.

5. Лікування хворих на туберкульоз  по ДОТС-програмі

 Лікування розпочинають зразу ж після встановлення діагнозу туберкульозу. На початку лікування на хворого заповнюється "Медична картка лікування хворого на туберкульоз" (ТБ 01 ( v0693282-05 ).  Далі готуються документи в ЦЛКК для підтвердження випадку туберкульозу та його реєстрації в обласному реєстрі.

 5.1. Визначення випадку

Новий випадок (вперше виявлений) - хворий на вперше діагностований туберкульоз, який ніколи не лікувався протитуберкульозними препаратами або лікувався менше 1 місяця.

Рецидив може бути зареєстрований у хворого, який успішно закінчив повний курс антимікобактеріальної терапії та вважався вилікуваним, або закінчив основний курс лікування з результатом "лікування завершено" і у нього виявляється активний туберкульозний процес. Рецидив туберкульозу може бути з (МБТ+) і з (МБТ-), з (ГІСТ+) і з (ГІСТ-).

Лікування після перерви вважається у пацієнта, який почав знову лікування після перерви більшої, ніж 2 місяці, незалежно від того, чи залишилась бактеріоскопія позитивною, чи дослідження мокротиння дало негативний результат.

Невдача лікування реєструється у хворого, у якого зберігається або з'являється бактеріовиділення (за мазком або за посівом) на 5-му місяці або в пізніші терміни лікування.

Переведений - це хворий, який переведений з іншої адміністративної території або з іншого відомства (з іншого Журналу реєстрації випадків туберкульозу в районі (ТБ 03 (v0693282-05 ) та зареєстрований для продовження лікування.

Інший (вказати) - це хворий на туберкульоз, який почав антимікобактеріальну терапію, але не відповідає критеріям для інших типів пацієнтів. Наприклад, тяжко хворому (наприклад з кровохарканням), без бактеріоскопічних досліджень чи рентгенографії грудної порожнини лікар призначає специфічну антимікобактеріальну терапію "ex juvantibus", оскільки не виключена наявність активного туберкульозу. Сюди також відносяться хронічні випадки (хворі, які є позитивними за мазком або посівом в кінці курсу повторного лікування, приблизно через 2 роки неефективного лікування).

 5.2. Основні протитуберкульозні препарати

 Усі випадки туберкульозу по ДОТС-програмі лікуються тільки протитуберкульозними препаратами 1 ряду - ізоніазидом, рифампіцином, стрептоміцином, етамбутолом, піразинамідом (табл. 4, 5).

 Комбіновані протитуберкульозні препарати з фіксованими дозами (КПП) (табл. 6) мають декілька переваг над індивідуальними препаратами. КПП скорочують кількість таблеток та полегшують їх прийом, сприяють зменшенню помилок при прийомі. При призначенні КПП легше розрахувати дозу препарату, що відповідає вазі пацієнта, кількість таблеток для прийому пацієнтом менша і у випадку, якщо прийом не відбувається під наглядом, пацієнти не можуть вибирати, які препарати їм ковтати, а які - ні.  Використання КПП не позбавляє від необхідності мати окремі препарати для пацієнтів, що мають токсичну реакцію.

 Таблиця 4

Основні протитуберкульозні препарати  та рекомендовані дози*

	Рекомендовані дози в мг/кг
	Щоденно	Три рази на тиждень
Ізоніазід (H)	5 (4-6)	10 (8-12)
Рифампіцин (R)	10 (8-12)	10 (8-12)
Піразинамід (P)	25 (20-30)	35 (30-40)
Стрептоміцин (S)	15 (12-18)	15 (12-18)
Етамбутол (E)	15 (15-20)	30 (20-35)
Рифапентін (Rp)**	-	-

Примітки:

 * Всі протитуберкульозні препарати необхідно приймати один раз на день, приблизно за 30 хвилин до їжі.

 ** Рифапентін (препарат пролонгованої дії) приймають в дозі 10 мг/кг (0,45-0,6 г) на один прийом в інтенсивну фазу 2 рази на тиждень, в підтримуючу - 1 раз на тиждень.

 Таблиця 5

Наявні препарати та комбінація основних  протитуберкульозних препаратів

Препарат	Форма	Ефективність
Окремі препарати
Ізоніазід (H)	Таблетки, амп., сироп	100 мг, 200 мг, 300 мг, 10% - 5,0
Рифампіцин (R)	Капсули, амп.	150 мг, 300 мг
Піразинамід (P)	Таблетки	400 мг, 500 мг
Етамбутол (E)	Таблетки	400 мг
Стрептоміцин (S)	Порошок для ін'єкцій у флаконі	1 г
Рифапентін (Rp)	Капсули	150 мг
Комбіновані протитуберкульозні препарати з фіксованими дозами
Ізоніазід + ріфампіцин	Таблетки	75 мг + 150 мг 150 мг + 150 мг
Ізоніазід + етамбутол	Таблетки	150 мг + 400 мг
Ізоніазід + ріфампіцин + піразинамід	Таблетки	75 мг + 150 мг +400 мг
Ізоніазід + ріфампіцин + піразинамід + етамбутол	Таблетки	75 мг + 150 мг +400 мг + 275 мг

Таблиця 6

Доза КПП для дорослих (кількість таблеток)

	Вага у кг
	30-39	40-54	55-70	> 70
Початкова фаза (щоденно)
|(HRZE) (75 мг + 150 мг +400 мг + 275 мг)	2	3	4	5
або: (HRZ) (75 мг +150 мг + 400 мг)	2	3	4	5
Категорія II добавити S (1 г) на два міс.	0,5	0,75	1	1
Підтримуюча фаза
Щоденно (HR)  |(75 мг + 150 мг)	2	3	4	5
Категорія II добавити E (400 мг)	1,5	2	3	3
Чи три рази на тиждень (HR)  (150 мг + 150 мг)	2	3	4	5
Категорія II добавити E 400 мг	2	4	6	6

 Комбіновані протитуберкульозні препарати з фіксованими дозами (КПП) мають декілька переваг над індивідуальними препаратами. КПП скорочують кількість таблеток та полегшують їх прийом, упаковки-блістери допомагають скоротити помилки при прийомі.

Помилки при призначенні трапляються значно рідше, легше розрахувати дозу препарату, що відповідає вазі пацієнта, кількість таблеток для прийому пацієнтом менша і у випадку, якщо прийом не відбувається під наглядом, пацієнти не можуть вибирати, які препарати їм ковтати, а які - ні. Використання КПП не позбавляє від необхідності мати окремі препарати для пацієнтів, що мають токсичну реакцію.

 5.3. Режими хіміотерапії

 Відповідальні за лікування: головний лікар, завідувач відділенням, лікуючі лікарі протитуберкульозного диспансеру, де проводиться лікування випадку. Контроль за лікуванням здійснює обласний/районний координатор НТП.

Лікування здійснюють шляхом:

 - проведення стандартизованого контрольованого короткострокового режиму антимікобактеріальної терапії хворим 1, 2, 3 категорій під безпосереднім контролем медичного працівника;

 - призначення п'ятикомпонентного стандартизованого контрольованого режиму антимікобактеріальної терапії хворим на тяжкі форми туберкульозу.

Вибір відповідного режиму хіміотерапії залежить від результатів бактеріоскопічного дослідження до початку лікування, попереднього курсу протитуберкульозної терапії та ступеня тяжкості хвороби.

 5.3.1. Категорії та схеми лікування

Категорія лікування	Початкова фаза (a, b, c)  (щоденно)	Фаза продовження
		(щоденно або	(а) інтермітуюче)
I	4-компонентний режим призначається хворим на вперше діагностований туберкульоз легень з бактеріовиділенням з нетяжкими формами, без бактеріовиділення з розповсюдженим процесом, з нетяжкими формами позалегеневого туберкульозу	2 (HR)ZE або 2 (HR)ZS	4 (HR) 3 або 4 (HR)
	5-компонентний режим призначають хворим на тяжкі поширені форми (виходить за межі 1 долі) деструктивного туберкульозу легень з великими (4 см та більше) або численними (3 і більше) деструкціями незалежно від розміру, казеозну пневмонію; а також форми туберкульозу з ознаками генералізації (залучення в туберкульозний процес декількох органів/систем; міліарні форми)	2 (HR)ZES 1 (HR)ZE	3 (HR)E 2 (HR) або 3 (HR)Z 2 (HR)
II	(випадки повторного лікування туберкульозу: "Рецидив", "Лікування після перерви", "Лікування після невдачі", "Інші")	2 (HR)ZES 1 (HR)ZE	5 (HR)E або 5 (HR) E 3 3
III	| (призначається хворим з новими випадками з обмеженим туберкульозом легенів з негативним мазком мокротиння; а також обмеженими формами позалегеневого туберкульозу)	2 (HR)ZE	4(HR) 3 або 4(HR)
IV	хворі на хронічний туберкульоз	Лікування проводять по ДОТС плюс програмі "невдача лікування" після повторного курсу)

---------------

 (a) Лікування, яке включає ріфампіцин, вимагає контролю за прийомом препаратів.

 (b) Літери в дужках відображають фіксовану дозу комбінацій препаратів. Принаймні R та H мають бути комбіновані. Використання HRZ та HRZE також рекомендується, якщо вони є в наявності. Це скорочує кількість таблеток та полегшує розподіл та прийом препаратів.

 (c) Пацієнтам, у яких результати мазка мокротиння все ще є позитивними після двох місяців лікування по I категорії чи трьох місяців лікування по II категорії, необхідно продовжити інтенсивну фазу лікування ще на один місяць.

 Призначення стрептоміцину замість етамбутолу повинно ґрунтуватися на даних про поширеність резистентності до стрептоміцину в даному регіоні.

 Початкова фаза продовжується не менше 2 місяців, і за цей термін пацієнт повинен прийняти не менше 60 добових доз антимікобактеріальних препаратів. Якщо скільки-то доз пропущено, то лікування в інтенсивній фазі продовжується, поки хворий не одержить усі 60 доз у 1-й фазі.

 До кінця початкової фази у більшості хворих мазок мокротиння стає негативним. У цьому випадку приступають до фази продовження.

 Якщо у пацієнтів після двох місяців лікування по I категорії чи трьох місяців лікування по II категорії результати мазка мокротиння визначаються все ще позитивними, необхідно продовжити інтенсивну фазу лікування ще на один місяць, а після цього розпочинати підтримуючу фазу.

 При лікуванні хворого на туберкульоз лікар зобов'язаний дотримуватись наступних принципів:

 1. Добова доза усіх антимікобактеріальних препаратів призначається в один прийом відповідно до схеми лікування.

 2. Недотримання цієї вимоги припустиме лише після консиліуму в складі не менше трьох фахівців (головного лікаря або заступника головного лікаря з лікувальної роботи, завідуючого відділенням, лікуючого лікаря) і наявності аргументованих доказів поганої

переносності препарату, який призначається дробово.

 3. Контролювати правильність видачі ліків медичною сестрою та їх прийому хворими.

 При лікуванні хворого на туберкульоз медична сестра зобов'язана дотримуватись наступного:

 1. Бути присутньою в момент вживання хворим антимікобактеріальних препаратів і переконатися, що хворий проковтнув препарати та запив їх водою.

 2. Зразу ж після вживання хворим добових доз препаратів медсестра у присутності хворого повинна зробити відмітку у "Медичній картці лікування хворого на туберкульоз (ТБ 01)" ( va693282-05 ) про прийом препаратів.

 3. Категорично заборонено роздати усім хворим препарати, а потім робити відмітки про їх вживання у "Медичній картці лікування хворого на туберкульоз (ТБ 01)" (va693282-05).

 5.3.2. Протитуберкульозне лікування у спеціальних ситуаціях

Ситуації	Рекомендації щодо лікування
Вагітні або жінки, що годують грудьми	Тільки протитуберкульозні препарати I-го ряду, безпечні для використання: R, H, Z, E|(стрептоміцин не використовується)
Пацієнти з функціональними розладами печінки	Усі сильнодіючі та найбільш активні протитуберкульозні препарати I-го ряду можуть викликати ушкодження печінки або погіршувати перебіг існуючих захворювань. Пацієнтам, що мають функціональні розлади печінки, не рекомендується використовувати піразинамід
Пацієнти із хронічними захворюваннями печінки	2 SHRE/6 HR або HRE протягом 8 місяців або альтернативний варіант:  2SHE/10HE
Пацієнти з активним гепатитом	В окремих випадках, залежно від клінічної ситуації, потрібно відкласти протитуберкульозну терапію на момент активності гепатиту. Якщо лікування ТБ є необхідним, призначити пацієнту S + E протягом 3 місяців до втрати активності гепатиту (для пацієнтів із новими випадками туберкульозу повинні бути дані з приводу чутливості до протитуберкульозних препаратів). Потім призначають продовження лікування: 6HR

 5.4. Побічні реакції на протитуберкульозні препарати та їх менеджмент

Більшість хворих на ТБ завершує лікування без будь-яких значних побічних реакцій на препарати. Однак у деяких пацієнтів вони можуть виникати.

У звичайних умовах повсякденний лабораторний моніторинг не потрібен, якщо пацієнти до початку лікування не мали захворювань печінки і вона функціонувала нормально.

До груп ризику, у яких можуть спостерігатись побічні реакції на протитуберкульозні препарати та у який періодично слід проводити клінічний контроль та лабораторні тести, належать: люди літнього віку, пацієнти, що погано харчуються, вагітні жінки або ті, що годують немовлят груддю, алкоголіки, пацієнти з хронічною нирковою або печінковою недостатністю, ВІЛ-інфіковані, пацієнти з дисемінованим та занедбаним ТБ, хворі з алергічними захворюваннями, анемію, цукровий діабет; пацієнти, у яких в сімейному анамнезі були побічні реакції, пацієнти, що одержують терапію проти ТБ нерегулярно; а також ті, хто поряд з ТБ препаратами приймає інші ліки.

Пацієнти з важкими побічними реакціями повинні проходити лікування у лікарні.

 Таблиця 7

Симптомний підхід до побічних ефектів  протитуберкульозних препаратів

Побічний ефект	Ліки, що викликають цю реакцію	Лікування
Легкий
Легкий.		Продовжувати прийом ТБ препаратів, можна зменшувати дозу
Анорексія, блювота, болі у животі	Z, R	Препарати приймаються з невеликою кількістю їжі чи перед сном. Симптоматичне лікування
Біль у кінцівках	Z	Аспірин
Периферична невропатія	H	Піридоксин (B6) 50-100 мг/день
Сеча червоного кольору	R	Це норма
Тяжкий
Тяжкий		Відміна прийому препарату, що викликає побічну реакцію
Свербіж, висипка на шкірі	S, H, R, Z	Відміна прийому ТБ препаратів
Втрата слуху	S	Відміна прийому S, призначити E
Запаморочення (ністагм, невпевнена хода)	S	Відміна прийому S, призначити E
Жовтяниця (інші причини виключено), гепатит	H, Z, R	Відміна прийому ТБ препаратів та перевірка рівня трансаміназ та білірубіну
Порушення зору (інші причини виключено)	E	Відміна прийому етамбутолу
Шок, пурпура, гостра	R	Відміна прийому рифампіцину ниркова недостатність

 5.4.1. Ведення пацієнтів з шкірними побічними реакціями

 Якщо у пацієнта з'являється свербіж шкіри і для цього не існує іншої причини, спробуйте застосувати симптоматичне лікування антигістамінними препаратами та продовжуйте лікування. Однак якщо з'являється висипка на шкірі, необхідно припинити вживання протитуберкульозних препаратів. Після того, як зникнуть побічні реакції, протитуберкульозні препарати поступово вводяться знову, починаючи з тих, які найменш вірогідно викликали таку реакцію (наприклад, ізоніазид). Розпочніть з невисокої дози і поступово збільшуйте її через три дні. Ця процедура повторюється з додаванням щоразу одного препарату.

 5.4.2. Ведення гепатиту, викликаного прийомом протитуберкульозних препаратів

 Якщо у пацієнта під час лікування розвивається гепатит, його причиною може бути як протитуберкульозне лікування, так і щось інше. Важливо виключити інші можливі причини до того, як буде встановлено, що це гепатит, викликаний протитуберкульозними

препаратами. Прийом протитуберкульозних препаратів необхідно припинити до того часу, доки аналізи проб печінки не прийдуть до норми. Асимптоматична жовтяниця без наявності гепатиту скоріш всього викликана прийомом рифампіцину. Після того, як зникне гепатит, протитуберкульозні препарати поступово вводяться знову, по одному кожного разу. Однак якщо в результаті гепатиту з'являється клінічна жовтяниця, рекомендується не вживати піразинамід. Запропонований режим складається з інтенсивної фази - 2 місяці SHE щодня і 10 місяців підтримуючої фази НЕ (2 SHE/10 HE). Пацієнти з тяжкою формою ТБ, що хворіють на гепатит, викликаний прийомом препаратів, можуть померти без прийому протитуберкульозних ліків. У такій ситуації пацієнта необхідно лікувати двома найменш гепатоксичними препаратами S та E. Після того, як проблему гепатиту буде вирішено, потрібно знову продовжити звичайний курс лікування від ТБ.

 5.4.3. Профілактика побічних реакцій на протитуберкульозні препарати

 Персонал, що працює в системі охорони здоров'я, може запобігти виникненню деяких побічних ефектів, наприклад, периферичної невропатії, що виникає в результаті прийому ізоніазиду. Ця реакція може бути присутньою у вагітних жінок та у ВІЛ-інфікованих пацієнтів, у зловживаючих алкоголем, а також тих, хто погано харчується, хворих на діабет та хронічні ураження печінки. Ці пацієнти повинні одержати профілактичне лікування пирідоксином, 20-40 мг на день, разом з прийомом протитуберкульозних препаратів.

 5.5. Ведення хворих, які перервали лікування

 При реєстрації хворого на ТБ, що розпочинає лікування, необхідно приділити достатньо часу для зустрічі з пацієнтом (а також при можливості з членами його родини) для надання інформації та консультування. Необхідно записати адресу пацієнта та іншу відповідну інформацію (наприклад, адресу чоловіка/дружини або партнера, батьків, місця роботи або навчання).

Важливо визначити потенціальні проблеми, які можуть виникнути у пацієнта в інтенсивній фазі лікування.

Таблиця 8

Дії при перериванні лікування ТБ

Переривання на період менше одного місяця
- Розшукати пацієнта - Вирішити проблему, що викликала переривання - Продовжити лікування і компенсувати прийом втрачених доз
Переривання на період від одного до двох місяців
- Розшукати пацієнта - Вирішити проблему, що викликала переривання - Продовжити лікування і - Зробити 3 мазка та продовжити лікування, очікуючи
Дія 1	Дія 2
Негативний мазок	Один або більше позитивних мазків мокротиння
Продовжити лікування і подовжити чи ПЛТБ щоб компенсувати прийом втрачених доз	Лікування проводилось < 5 місяців		Лікування проводилось > 5 місяців
	Лікування подовжити, щоб компенсувати прийом втрачених доз		Категорія I: розпочати кат. II Категорія II: переглянути результати (можливо хронічне захворювання)
Переривання більше двох місяців
- Вирішити проблему, що викликала переривання лікування - Зробити 3 мазка - Не продовжувати лікування до отримання результатів тесту медикаментозної чутливості
Негативний мазок мокротиння чи ПЛТБ		Один або більше позитивних мазків
Клінічне рішення на індивідуальній основі - перереєстрація, продовження лікування або відмова від подальшого лікування		Категорія I - Розпочати категорію II Категорія II: переглянути (можливо хронічне захворювання)

5.6. Моніторинг лікування

 Моніторинг лікування у хворих вперше діагностований туберкульоз легень проводять шляхом дослідження мазка та культурального дослідження. Рентгенологічне дослідження проводять у ті ж терміни, що й дослідження мокротиння. Виконують оглядову рентгенографію. Томографію - на початку та наприкінці лікування.

 5.6.1. Дослідження мокротиння

Терміни проведення дослідження	Режими лікування
	6-місячні	8-місячні
У кінці початкової фази	У кінці 2 міс	В кінці 3 міс.
Протягом фази подовження	На початку 5 міс.	В кінці 5 міс.
Наприкінці лікування	У кінці 6 міс.	В кінці 8 міс.

Примітка. Виконують дві проби мазка та 1 культуральне  дослідження.

 5.6.2. Графік моніторингу лікування хворих I, II, III категорії

Календар моніторингу лікування для проведення мікроскопії мазка мокротиння
Місяць	1	2	3	4		5	6	7	8
Категорія I		Х				Х	Х
Категорія II			Х			Х			Х
Категорія III		(a) Х
Якщо					Наступні кроки
У кінці 2-го місяця у кат. I чи 3-го місяця у кат. II пацієнт не має бактеріовиділення (у більшості випадків)					- Продовження лікування згідно плану до кінця режиму
У кінці 2-го місяця у кат. I чи 3-го місяця у кат. II пацієнт має бактеріовиділення					- Подовжити інтенсивну фазу режиму на один місяць - В кінці додаткового місяця мазок мокротиння негативний, лікування продовжується згідно з планом - Якщо у кінці 3-го місяця мазок мокротиння позитивний, необхідно розпочати підтримуючу фазу лікування та провести культуральне дослідження та тести на чутливість до ТБ препаратів
На початку 5-го місяця пацієнт має бактеріовиділення					- Вважайте випадок (b) невдачею лікування - Проведіть тест на чутливість до ТБ препаратів - Перереєструйте випадок ТБ у пацієнта як невдачу лікування - Розпочніть лікування за режимом повторного лікування як кат. II (для кат. I) чи IV (для кат. II)

(a) Тільки для пацієнтів з позитивною культурою при встановленні діагнозу проводиться мікроскопія (два зразки), культуральне дослідження та тест на чутливість. Якщо мазки мокротиння негативні - продовження лікування. Якщо ці мазки мокротиння позитивні, випадок вважається невдачею і лікування проходить за категорією II до одержання результатів тестів на чутливість.

 (b) У випадках повторного лікування (мазок або культура позитивні) тест на чутливість до ТБ препаратів виконується на початку лікування.

Примітка. Іноді у кінці лікування, незважаючи на негативні результати мазка мокротиння, невелика кількість колоній може бути наявною у культуральному дослідженні. Потрібно здійснювати моніторинг таких випадків і повторити культуральне дослідження через 1 місяць. Якщо культура залишиться позитивною, картка реєстрації пацієнта повинна бути закрита і результат лікування зафіксований як невдача. Для продовження лікування випадок повинен бути перереєстрований як лікування після невдачі і пацієнт лікується за наступною категорією режиму.

5.7. Планування виписки

 Беручи до уваги те, що пацієнти виписуються із стаціонара та переводяться на амбулаторне лікування або можуть переводитися з одного медичного закладу в інший, необхідно прикласти всі зусилля для здійснення безперервного лікування і його контролю.

Лікуючий лікар стаціонарного відділення разом з пацієнтом намічають план контрольованого амбулаторного лікування з урахуванням максимальної зручності для пацієнта залежно від місця його проживання.

Завідувач або лікуючий лікар стаціонарного відділення, де перебуває пацієнт, зв'язується по телефону з районним фтизіатром та інформує його про дату виписки. Вони разом з районним фтизіатром (з урахуванням побажання хворого) намічають план амбулаторного лікування після виписки із стаціонару. Якщо пацієнт переводиться з району, то Районний фтизіатр несе відповідальність за заповнення всіх необхідних для переведення паперів і занесення результатів лікування у "Журнал реєстрації випадків туберкульозу в районі (ТБ 03)" ( v0693282-05 ) у тому районі, де пацієнт був з самого початку зареєстрований.

 "Виписка з історії хвороби або амбулаторної картки (ТБ 09)" (v0693282-05) є доповненням до "Медичної картки лікування хворого на туберкульоз (ТБ 01)" (va693282-05) і містить в собі додаткову необхідну інформацію про пацієнта, відсутню у картці. Ця форма обов'язково заповнюється лікуючим лікарем при виписці хворого зі стаціонару чи переведенні хворого, що лікувався амбулаторно, в інший стаціонар чи медичну установу для амбулаторного лікування.

На кожного хворого, що знаходився на лікуванні у стаціонарі чи амбулаторно, потрібно заповнити 3 копії "Виписки з історії хвороби або амбулаторної картки (ТБ 09)" (v0693282-05 ). Копії повинні бути:

 - у хворого, що вибуває зі стаціонару чи амбулаторного лікування;

 - у медичній установі, яка виписала хворого;

 - у медичній установі, у яку хворий переходить для подальшого лікування.

 Одним з обов'язків Районного фтизіатра є внесення результатів клінічних досліджень пацієнтів Категорій 1, 2, 3 (мікробіологічних досліджень мокротиння, тесту на чутливість до антимікобактеріальних препаратів, рентгенологічного дослідження органів грудної клітки) у "Медичну картку лікування хворого на туберкульоз (ТБ 01)" ( va693282-05 ), а також у "Журнал реєстрації випадків туберкульозу в районі (ТБ 03)" ( v0693282-05 ).

 Пацієнт може бути виписаним зі стаціонару тільки у разі забезпечення йому контрольованого лікування на амбулаторному етапі.

При виписці зі стаціонару лікуючий лікар надсилає виписку районному фтизіатру та в реєстр (в обласний протитуберкульозний диспансер, який реєструє усі випадки туберкульозу в області).

Якщо пацієнт не з'явився в диспансер протягом 3-х діб, його розшукує районний фтизіатр за допомогою медичної сестри. Працівник реєстру (обласного протитуберкульозного диспансеру), у свою чергу, контролює, чи з'явився пацієнт до районного фтизіатра, та контролює дії фтизіатра по розшукуванню пацієнта.

 5.8. Амбулаторне лікування

 Під час фази продовження (4 місяці для нових хворих на туберкульоз і 5 місяців для повторних хворих) лікування буде проводитися амбулаторно під безпосереднім спостереженням медичного працівника (лікаря, фельдшера чи медсестри).

Можливі такі варіанти амбулаторного контрольованого лікування:

 - ДОТ кабінет;

 - санаторій;

 - у дільничного терапевта за місцем проживання;

 - у сімейного лікаря за місцем проживання;

 - в сільській амбулаторії

 - в фельдшерсько-акушерському пункті або у фельдшерському пункті;

 - на дому під наглядом медичного працівника або члена сім'ї.

 Відповідальність за проведення амбулаторного лікування несе районний фтизіатр. Його функції:

 - призначення амбулаторного контрольованого лікування

 - підписання угоди з дільничним терапевтом, сімейним лікарем, лікарем сільської амбулаторії або фельдшером ФАПу (або родичем у разі неможливості проведення контрольованого лікування в медичних закладах) про проведення контрольованого лікування та забезпечення їх протитуберкульозними препаратами 1 раз на міс.;

 - консультування хворих 1 раз на міс. та частіше за потребою (у разі виникнення небажаних побічних реакцій або зміни у перебігу захворювання);

 - завершення основного курсу хіміотерапії та звітування про результат лікування;

 - диспансерне спостереження за пацієнтами після завершення основного курсу хіміотерапії.

 "Медична картка лікування хворого на туберкульоз (ТБ 01)" ( va693282-05 ) буде використовуватися протягом усього курсу лікування. Фтизіатр адміністративної території (Автономної Республіки Крим, області, міста, району) повинен знати, яка інформація міститься в карті та як використовувати цю інформацію в проведенні контролю лікування хворого на туберкульоз.

 "Медична картка лікування хворого на туберкульоз (ТБ 01)" ( va693282-05 ) заповнюється лікарем чи медсестрою. У випадку, якщо фаза продовження лікування проходить у загальній лікувальній мережі, то фтизіатр адміністративної території (Автономної Республіки Крим, області, міста, району) повинен переконатися в тому, що медичні працівники знають, як заповнювати "Медичну картку лікування хворого на туберкульоз (ТБ 01)".

Під час кураторських візитів фтизіатр адміністративної території (Автономної Республіки Крим, області, міста, району) повинен періодично перевіряти "Медичні картки лікування хворого на туберкульоз (ТБ 01)" ( va693282-05 ).

Якщо карта не заповнена чи в ній відсутня інформація, то фтизіатр адміністративної території (Автономної Республіки Крим, області, міста, району) повинен заповнити карту разом з медичним працівником, щоб переконатися, що співробітник лікувальної установи розуміє процедуру заповнення "Медичної картки лікування хворого на туберкульоз (ТБ 01)" ( va693282-05 ).

Підтримуючу фазу продовжують до загоєння каверн з рентгенологічним обстеженням кожні 2 місяці після стандартного терміну завершення основного курсу хіміотерапії (6 місяців). Якщо через 2 міс. подовження підтримуючої фази (8 міс. основного курсу хіміотерапії) у пацієнта відсутня подальша позитивна рентгенологічна динаміка та отриманий негативний результат посіву від 6 міс., лікування припиняють.

У разі позитивної рентгенологічної динаміки підтримуючу фазу продовжують з рентгенівськім дослідженням кожні 2 міс. до повного загоєння каверн, після чого основний курс лікування припиняють.

Якщо у процесі лікування подальша позитивна рентгенологічна динаміка припинилася, тактика так ж як наведено вище.

Основним критерієм закінчення основного курсу антимікобактеріальної терапії є припинення бактеріовиділення на тлі загоєння деструкції та каверн, або клініко-рентгенологічної стабілізації процесу, в т. ч. із загоєнням порожнини розпаду або з її збереженням.

Результат лікування реєструється у відповідному стовпці "Журналу реєстрації випадків туберкульозу в районі (ТБ 03)"( v0693282-05 ).

5.9. Визначення результатів лікування

 Вилікування (за мазком; за посівом)

Вилікування - це досягнення припинення бактеріовиділення, підтверджене мазком і/або посівом, та клініко-рентгенологічної стабілізації після завершення призначеного повного курсу антимікобактеріальної терапії.

Пацієнт з негативними результатами бактеріологічного дослідження мокротиння (за мазком або посівом) в останній місяць лікування та принаймні один раз при попередніх дослідженнях та який отримав всі дози препаратів, передбачені режимом лікування, вважається вилікуваним за мазком чи посівом, тобто вилікуванням, підтвердженим мазком чи посівом.

Якщо в кінці лікування було зроблено посів, то треба зачекати його результат. Іншими словами, хворий може бути вилікуваним "За Мазком" тільки в тому разі, якщо в кінці лікування не було отримано результату посіву (посів "проріс"), або взагалі посів не було зроблено.

 Вилікування клініко-рентгенологічне

 Вилікування, підтверджене клініко-рентгенологічними даними, або вилікування клініко-рентгенологічне, передбачає загоєння деструкції чи каверни (якщо вони були), або досягнення клініко-рентгенологічної стабілізації.

Лікування завершене - це досягнення клініко-рентгенологічної стабілізації після завершення призначеного повного курсу антимікобактеріальної терапії.

 Таким, що завершив лікування, вважається хворий: в якого до початку лікування був негативний результат дослідження мокротиння за мазком і за посівом.

До цього ж результату відносять хворих, що мали до початку лікування позитивний мазок та/або посів мокротиння, які завершили курс лікування, але не мають необхідного числа негативних аналізів мазків та/або посівів на 5-му місяці й пізніше.

Невдача лікування (за мазком; за посівом; клініко-рентгенологічна)

Невдача лікування - це збереження або поява бактеріовиділення, підтвердженого мазком і/або посівом з відсутністю клініко-рентгенологічної стабілізації після призначеного повного курсу антимікобактеріальної терапії понад 5 місяців.

Результат лікування вважається невдалим, якщо у хворого зберігається або з'являється бактеріовиділення (за мазком або посівом) або відсутня клініко-рентгенологічна стабілізація після призначеного повного курсу антимікобактеріальної терапії понад 5 місяців.

 Якщо в кінці лікування було зроблено посів, то треба зачекати його результат. Іншими словами, хворий може мати результат "Невдача лікування" "За Мазком" тільки в тому разі, якщо в кінці лікування не було отримано результату посіву (посів "проріс"), або

взагалі посів не було зроблено.

Невдача лікування клініко-рентгенологічна вважається тоді, коли бактеріовиділення (за мазком або посівом) відсутнє, але зберігається каверна чи деструкція із засівом, інфільтрацією, клінічно із кровохарканням чи спонтанним пневмотораксом тощо, тобто клініко-рентгенологічно туберкульозний процес зберігається

активним, хоча бактеріовиділення відсутнє (M-, K-), тобто немає клініко-рентгенологічної стабілізації.

В разі "Невдачі лікування" хворий потребує негайної перереєстрації в Категорію 2 і початку режиму повторного лікування (заводиться нова форма Медична картка лікування хворого на туберкульоз (ТБ 01) ( va693282-05 ) з новим реєстраційним номером; в Журналі реєстрації випадків туберкульозу в районі (ТБ 03) ( v0693282-05 ) та в новій формі Медична картка лікування хворого на туберкульоз (ТБ 01) в графах "Примітки" зазначається попередній районний реєстраційний номер).

Помер - хворий помер з будь-якої причини до закінчення призначеного повного курсу антимікобактеріальної терапії. В цих випадках диференціюють "смерть від туберкульозу" і "смерть від інших причин".

Перерване лікування. Цей результат реєструється у разі, коли хворий перервав лікування на два і більше місяця. Записавши "галочкою" (V) цей результат, дописують цифру - на скільки днів хворий перервав лікування.

Переведений, куди

Переведеним або Вибулим вважається хворий, який виїхав з адміністративної території або переведений з одного відомства в інше (наприклад: звільнений з в'язниці, де почав лікування) і остаточний результат лікування якого невідомий, тобто він переведений в інший Журнал реєстрації випадків туберкульозу в районі (ТБ 03) ( v0693282-05 ).

 5.10. ДОТ кабінет

 ДОТ кабінет - кабінет контрольованого лікування створюється в містах та районних центрах за рішенням обласного управління охорони здоров'я. Його розташування та кількість кабінетів визначається рішенням обласного відділу НТП залежно від кількості випадків туберкульозу в області, території області, наявності місцевих санаторіїв та кількості ліжок в них тощо. Він може бути розташований як в протитуберкульозному диспансері, так і поліклініці загальнолікарняної мережі. Основний критерій щодо визначення місця розташування кабінету - територіальна зручність з наявністю бюджетної транспортної мережі.

Оптимальною моделлю роботи ДОТ кабінету в великих містах є його розміщення на території центральної районної лікарні, в якій працює також фтизіатр (районний фтизіатр).

В ДОТ кабінеті працює 2 медичні сестри за чергою. Кабінет працює з 7 годин ранку до 7 годин вечора. Крім контролю за проковтуванням протитуберкульозних препаратів та відмітки в ф. ТБ 01 ( va693282-05 ), медична сестра розпитує пацієнта про переносимість лікування. У разі виникнення скарг у пацієнта, вона направляє його до районного фтизіатра.

Якщо в місті, районі небагато хворих на ТБ, ДОТ кабінет може працювати тільки зранку (з 7 до 12 годин). Після 12 годин медична сестра повідомляє патронажну медичну сестру про пацієнтів, які не з'явились на прийом протитуберкульозних препаратів. Патронажна сестра відвідує цих пацієнтів вдома, де вони проковтують ліки під наглядом патронажної медичної сестри. Крім хворих, які не з'явились на прийом протитуберкульозних препаратів, патронажна медична сестра відвідує пацієнтів, які з різних причин не можуть дістатися в ДОТ кабінет (інваліди, люди літнього віку).

Патронажних медичних сестер можливо залучати за угодою з територіального Червоного Хреста. Патронажна сестра повинна бути забезпечена санітарним транспортом з районної центральної лікарні, на базі якої працює ДОТ кабінет.

Роботу ДОТ кабінету контролює районний фтизіатр. За постачання кабінету протитуберкульозними препаратами (1 раз на місяць на конкретного хворого) та контроль за їх використанням відповідальні районний фтизіатр та старша медична сестра адміністративного протитуберкульозного диспансеру.

5.11. Прихильність хворих до лікування

За формування прихильності до лікування відповідальний обласний координатор НТП. В області має складатися план заходів по формуванню прихильності до лікування і складатись щоквартальний звіт по його виконанню.

Найпотужнішим фактором формування прихильності до лікування на амбулаторному етапі є соціальна підтримка хворих на туберкульоз.

Соціальна підтримка здійснюється з соціального бюджету області за рішенням держадміністрації. Її розмір залежить від кількості хворих на туберкульоз та розміру соціального бюджету області.

Соціальна підтримка здійснюється у вигляді харчових або гігієнічних пакетів, талонів на харчування, які реалізуються у відповідних торговельних закладах, проїзних квитків або грошової компенсації на транспортні витрати (тільки державний транспорт).

Важливим фактором, що значно підвищує прихильність до лікування, є передбачення нагородних (додаткових) харчових/гігієнічних пакетів або талонів на харчування у разі відсутності пропусків відвідування кабінету контрольованого лікування протягом тижня/місяця.

Прихильність до лікування формується також шляхом навчання пацієнтів, яке проводять лікарі, середні медичні працівники та неурядові організації.