КОМБІНОВАНІ ОРАЛЬНІ КОНТРАЦЕПТИВИ (КОК)

КОМБІНОВАНІ ОРАЛЬНІ КОНТРАЦЕПТИВИ (КОК)

Оральні контрацептиви впевнено лідирують серед методів планування сім’ї як найбільш розповсюджені у світі (близько 100 млн. жінок сьогодні застосовують їх постійно). КОК визнані високоефективними та безпечними засобами контрацепції за умови відсутності протипоказань та дотримання режиму прийому.

Особливу цінність для клінічних спеціалістів та пацієнток мають лікувально-профілактичні, онкопротекторні властивості гормональних контрацептивів: зниження ризику позаматкової вагітності (на 90 %), ризику раку яєчників та ендометрію (на 50-80%), колоректального раку (на 40-50 %), хоріонепітеліоми (на 100 %) у залежності від тривалості застосування, а також зниження ризику розвитку доброякісних захворювань молочної залози (на 40%) та інші.

Ряд досліджень продемонстрували лікувальні та профілактичні ефекти оральних контрацептивів при ендометріозі, міомі матки, дисфункціональних маткових кровотечах та гіперпластичних процесах ендометрію, деяких формах аменореї, передменструальному синдромі, гіпофункції щитоподібної залози, ревматоїдному артриті, остеопорозі. Протективний вплив КОК продовжується не менше 10 років після їх відміни.

І. Монофазні КОК
Мерсілон	21 табл.	0,02 мг 0,15 мг	етинілестрадіол дезогестрел
Логест	21 табл.	0,02 мг 0,075 мг	етинілестрадіол гестоден
Ліндинет-20	21 табл.	0,02 мг 0,075 мг	етинілестрадіол гестоден
Джаз 24+4	28 табл.	0,02 мг 3 мг	етинілестрадіол дроспіренон
Марвелон	21 табл.	0,03 мг 0,15 мг	етинілестрадіол дезогестрел
Ярина	21 табл.	0,03 мг 3 мг	етинілестрадіол дроспіренон
Фемоден	21 табл.	0,03 мг 0,075 мг	етинілестрадіол гестоден
Жанін	21 табл.	0,03 мг 2 мг	етинілестрадіол дієногест
Ліндинет-30	21 табл.	0,03 мг 0,075 мг	етинілестрадіол гестоден
Новінет	21 табл.	0,02 мг 0,15 мг	етинілестрадіол дезогестрел
Регулон	21 табл.	0,03 мг 0,15 мг	етинілестрадіол дезогестрел
Ригевідон	21 табл.	0,03 мг 0,15 мг	етинілестрадіол левоноргестрел
Ригевідон 21+7	28 табл.	0,03 мг 0,15 мг	етинілестрадіол левоноргестрел фумарат заліза
Мікрогінон	21 табл.	0,03 мг 0,15 мг	етинілестрадіол левоноргестрел
Мінізистон	21 табл.	0,03 мг 0,125 мг	етинілестрадіол левоноргестрел
Сілест		0,035 мг 0,15 мг	етинілестрадіол левоноргестрел

Класифікація

Сучасні КОК можна розділити на 2 групи: комбіновані та однокомпонентні (міні-пілі). У свою чергу, серед комбінованих КОК розрізняють одно-, дво- і трифазні. На сьогоднішній день немає доказів щодо переваг трифазних КОК.

ТИПИ

Монофазні:	21 активна таблетка містить однакову кількість естрогену та прогестину (Е/П).
Двофазні:	21 активна таблетка містить 2 різні комбінації Е/П (наприклад, 10/11).
Трифазні:	21 активна таблетка містить 3 різні комбінації Е/П (наприклад, 6/5/10).

Існують 2 види упаковок таблеток. В одних упаковках по 28 таблеток: 21 активна таблетка, яка містить гормони і 7 таблеток іншого кольору, які не містять гормонів - плацебо. В упаковках іншого виду – тільки 21 активна таблетка.

Стандартний склад деяких сучасних КОК наведено в таблиці.

ПЕРЕЛІК ТА СКЛАД СУЧАСНИХ ОК

ПЕРЕЛІК ТА СКЛАД СУЧАСНИХ ОК (продовження)

III. Трифазні КОК
Три-мерсі	7 табл. 7 табл. 7 табл.	0,035 мг 0,05 мг 0,03 мг 0,1 мг 0,03 мг 0,15 мг		етинілестрадіол дезогестрел етинілестрадіол дезогестрелу етинілестрадіол дезогестрел
Триквілар	6 табл. 5 табл. 10 табл.	0,03 мг 0,05 мг 0,04 мг 0,075 мг 0,03 мг 0,125 мг		етинілестрадіол левоноргестрел етинілестрадіол левоноргестрел етинілестрадіол левоноргестрел
Три-Регол	6 табл. 5 табл. 10 табл.	0,03 мг 0,05 мг 0,04 мг 0,075 мг 0,03 мг 0,125 мг		етинілестрадіол левоноргестрел етинілестрадіол левоноргестрел етинілестрадіол левоноргестрел
Три-Регол 21+7	6 табл. 5 табл. 10 табл. 7 табл.	0,03 мг 0,05 мг 0,04 мг 0,075 мг 0,03 мг 0,125 мг		етинілестрадіол левоноргестрел етинілестрадіол левоноргестрел етинілестрадіол левоноргестрел з фумаратом заліза
IV. Міні-пілі
Екслютон	28 табл.	0,5 мг	лінестренол

ЖІНКИ, ЯКІ МОЖУТЬ ВИКОРИСТОВУВАТИ КОК:

• жінки репродуктивного віку;

• жінки, які мають будь-яку кількість пологів в анамнезі, включаючи жінок, які ще не народжували;

• жінки, які потребують або бажають використовувати високоефективний метод попередження небажаної вагітності;

• жінки після пологів, які не годують груддю;

• жінки після аборту;

• жінки, які страждають на анемію;

• жінки з дисменореєю та хронічними тазовими болями;

• жінки з нерегулярним менструальним циклом;

• жінки з ектопічною вагітністю в анамнезі;

• жінки з передменструальними симптомами;

• жінки з такими гіперандрогенними станами як акне, себорея, гірсутизм легкого ступеню;

• жінки з варикозною хворобою;

• жінки з депресивними розладами;

• жінки з порушеннями функції щитоподібної залози;

• жінки з доброякісними захворюваннями молочних залоз;

• жінки з доброякісними захворюваннями яєчників, ендометріозом, міомою.

Початок прийому: в перші 5 днів менструального циклу, в будь-який день менструального циклу, якщо вагітність відсутня (якщо прийом почати після 5 дня, рекомендується допоміжний метод протягом 7 днів).

Правила прийому: по одній таблетці щоденно в один і той самий час. Почати наступну упаковку без перерви, якщо в упаковці 28 таблеток. Якщо в упаковці 21 таблетка, то зробити перерву на 7 днів перед початком нової упаковки.

Дії за умови пропуску таблеток:

Пропущена 1 активна таблетка	Приймається пропущена таблетка, а потім наступну – у відповідний звичний для пацієнтки час
Пропущені 2 і більше активних таблеток	Приймається по 2 таблетки на день, поки не досягається визначений інструкцією контрацептиву графік і застосовується додатковий метод протягом 7 днів
Пропущені неактивні таблетки	Викидаються пропущені таблетки та закінчується прийом за графіком

ЖІНКИ, ЯКІ НЕ ПОВИННІ ВИКОРИСТОВУВАТИ КОК:

• вагітні жінки (встановлена чи підозрювана вагітність);

• жінки, які годують груддю;

• жінки з вагінальною кровотечею, причина якої нез’ясована (до встановлення причини);

• жінки з тяжкими захворюванням печінки або жовтяницею;

• жінки, що мають доброякісну чи злоякісну пухлину печінки у даний час або в анамнезі;

• жінки з порушеннями кровообігу на даний час або в анамнезі, особливо якщо вони пов’язані з тромбозом (тромбоз глибоких вен, легенів, ішемічна хвороба серця, інсульт і т.д.);

• жінки з систолічним тиском більше 160 мм.рт.ст. та діастолічним – більше 100 мм.рт.ст.;

• жінки, які мають порушення згортання крові або ускладнення перебігу діабету в анамнезі;

• жінки, які хворіють на рак молочної залози чи статевих органів або мають його в анамнезі;

• жінки з мігренями та осередковими неврологічними симптомами;

• жінки, які схильні забувати про щоденне використання таблеток;

• жінки, що мають алергію на будь-які компоненти КОК;

• жінки старше 35 років, які палять.

Пацієнтці необхідно звернутися до спеціаліста з ПС або жіночу консультацію, якщо немає менструальноподібної реакції:

- під час прийому неактивних таблеток (упаковка 28 таблеток);

- протягом тижня без таблеток (упаковка 21 таблетка).

Побічні ефекти:

*Побічний ефект*	*Рекомендації*
Нудота	Прийом таблетки здійснюється перед сном або після вечері
Діарея або блювання	Застосування допоміжного методу протягом 7 днів
Кров’янисті виділення або кровотеча	Див. алгоритм „Кровотеча/мажучі кров’янисті виділення при використанні КОК”
Жовтяниця	Припиняється прийом КОК, консультація спеціаліста
Масталгія	Припиняється прийом КОК через 3 місяці у разі зберігання симптому
Аменорея	Обстеження на наявність вагітності. За умови відсутності вагітності можливе продовження прийому КОК в залежності від репродуктивних планів жінки

СТАНИ, ЩО ВИМАГАЮТЬ ОБЕРЕЖНОСТІ

СТАН	РЕКОМЕНДАЦІЇ
Підвищений АТ	Призначається та продовжується використання КОК тільки після ретельної оцінки стану. Жінки з АТ <160/100 можуть використовувати КОК.
Діабет	КОК можуть бути використані у випадку неускладненого діабету при можливості корекції дози інсуліну.
Мігрені	Якщо головні болі не пов'язані з опосередкованими неврологічними симптомами та не є гормонально залежними, КОК можна використовувати.
Тютюнопаління	При застосуванні КОК варто рекомендувати припинити паління, особливо якщо вік жінки перевищує 35 років.

Взаємодія антибактеріальних препаратів та КОК

1. Антибактеріальні препарати, що знижують рівень стероїдів у жінок, які приймають КОК:

• Рифампіцин

2. Антибактеріальні препарати, що не знижують рівень стероїдів у жінок, які приймають КОК:

• Ампіцилін

• Доксициклін

• Флуконазол

• Метронідазол

• Міконазол

• Антибіотики хінолонового ряду

• Тетрациклін

Взаємодія антиконвульсантів та КОК

1. Антиконвульсанти, що знижують концентрацію стероїдів у жінок, які приймають КОК:

• Барбітурати (включаючи фенобарбітал та примідон)

• Карбамазепін та окскарбазепін

• Фелбамат

• Фенітоїн

• Топірамат

• Вігабатрин

2. Антиконвульсанти, що не знижують концентрацію стероїдів у жінок, які приймають КОК:

• Етосукцимід

• Габапентин

• Ламотригінет

• Леветирацетам

• Тіагабінет

• Вальпроатова кислота

• Зонісамід

НАСТОРОЖУЮЧІ ОЗНАКИ

ДЛЯ КОРИСТУВАЧІВ КОМБІНОВАНИХ ОРАЛЬНИХ КОНТРАЦЕПТИВІВ (КОК)

• Сильний біль у грудях або задишка.

• Сильні головні болі або порушення зору, які почались або посилились після початку прийому комбінованих оральних контрацептивів.

• Сильні болі в нижніх кінцівках.

• Повна відсутність будь-яких кровотеч або виділень протягом тижня без таблеток (упаковка з 21 таблетки) чи під час використання 7 неактивних таблеток (із 28-денної упаковки), що може бути ознакою вагітності.

Необхідно терміново звернутись до лікаря, якщо виникло будь-яке з перерахованих вище ускладнень.

АЛГОРИТМ ПРИЗНАЧЕННЯ КОМБІНОВАНИХ ОРАЛЬНИХ КОНТРАЦЕПТИВІВ (КОК)

Пацієнтка бажає використовувати КОК

При обтяженому сімейному анамнезі – додаткове обстеження системи гемостазу, ліпідного та вуглеводного обміну.

Гінекологічний огляд не є обов’язковим для рекомендації і використання гормональних контрацептивів, але рекомендується з профілактичною метою не рідше одного разу на рік.

КРОВОТЕЧА/МАЖУЧІ КРОВ’ЯНИСТІ ВИДІЛЕННЯ ПРИ ВИКОРИСТАННІ КОК

Мажучі кров’янисті виділення та кровотечі „прориву” звичайно спостерігаються у перші 3 місяці використання комбінованих оральних контрацептивів (КОК).

Якщо застосування КОК почалося протягом останніх трьох місяців, інформують пацієнтку, що може виникнути кровотеча „прориву”, що найчастіше не шкодить здоров’ю. Якщо кровотеча продовжується довгий час і стає проблемою для пацієнтки, допомагають їй вибрати інший метод.

Оцінка	Рекомендації
Пацієнтка пропустила одну або більше таблеток чи змінила час прийому КОК	Якщо жінка пропустила таблетку(и), допомагають їй відновити регулярний і правильний прийом. Якщо ж це неможливо, то допомагають їй вибрати інший метод
Сильне блювання або діарея	Якщо жінка мала блювання або діарею, їй пояснюють, що це може мати вплив на ефективність КОК. Рекомендується використовувати допоміжний метод (презерватив, сперміциди, або утримання від статевих контактів), доки не закінчиться блювання/діарея і пацієнтка не прийме 7 активних таблеток
Приймає антибіотики або протисудомні препарати	Антибіотики рифампіцин та гризеофульвін, а також протисудомні препарати, крім вальпроінової кислоти, значно посилюють метаболізм естрогену і прогестину в печінці, що знижує їх рівень у крові, викликаючи кров’янисті виділення. Можливі засоби вирішення проблеми: - якщо кров’янисті виділення не становлять велику проблему, при короткочасних курсах лікування цими препаратами можливо використати додатковий метод (презерватив, сперміциди) для підвищення контрацептивного ефекту; - перехід на ДМПА або інші ефективні негормональні методи; - перехід на високодозовані КОК, які мають 50 мкг етинілестрадіолу або по 1,5-2 таблетки КОК, які мають 30-35 мкг етинілестрадіолу
Виключаються гінекологічні проблеми: - пухлини; - вагітність; - аборт; - запальні процеси в органах малого таза; - ендометріоз; - позаматкову вагітність; - патологію шийки матки	Проводиться обстеження: - пальпація живота; - огляд у дзеркалах; - бімануальний огляд; - огляд інших спеціалістів при необхідності; - гемоглобін за показаннями

АЛГОРИТМ ДІЙ ПРИ КРОВОТЕЧІ/МАЖУЧИХ КРОВ’ЯНИСТИХ ВИДІЛЕННЯХ ПІД ЧАС ВИКОРИСТАННЯ КОК

Якщо проводяться лікування туберкульозу або епілепсії, радять використати допоміжний метод або перейти на інший контрацептив до закінчення лiкування основної хвороби.