КЛПУ «Областная психиатрическая больница г. Ждановка»

 

 

 

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ  БОЛЬНЫХ  ШИЗОФРЕНИЕЙ В ПРОЦЕССЕ РЕАБИЛИТАЦИИ

 

Психолог Широкова Я.В.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ВВЕДЕНИЕ

Реабилитация больных шизофренией является одной из центральных проблем в психиатрии, а государственном масштабе – это первостепенная медико-социальная задача. Ее успешное решение требует детальной разработки вопросов реадаптации и реабилитации больных, поисков новых методов этой работы, этот факт обуславливает актуальность избранной темы, по этому объектом нашего исследования выступают личностные особенности и социальная адаптация лиц с параноидной шизофренией непрерывного  типа течения.  

Предмет: влияние реабилитационной программы на эмоциональные особенности и социальную адаптацию больных  параноидной шизофренией непрерывного типа течения, параноидного синдрома. 

Цель – провести психологическое исследование у больных параноидной шизофренией непрерывного типа течения, параноидного синдрома после проведения с ними реабилитационных мероприятий.

В ходе нашего исследования мы выдвинули рабочую гипотезу о том, что внедрение программы психологической реабилитации позволяет снизить уровень агрессивности и эмоциональной напряженности, уменьшить уровень рецидивов шизофренических приступов параноидной шизофрении непрерывного  типа течения, параноидного синдрома.  

Задачи:

1.       Подобрать и проанализировать литературу по реабилитации  больных  параноидной  шизофрений с непрерывным типом течения, параноидным синдромом.

2.       Сформировать экспериментальную группу испытуемых,   наблюдающихся по поводу  параноидной шизофрении непрерывного типа, параноидного синдрома течения и контрольную группу психически здоровых людей.

3.       Подобрать методы и методики исследования .

4.        Провести исследование личностных характеристик обеих групп по методикам.

5.       Провести изучение личностных особенностей больных шизофренией непрерывного типа течении, параноидного синдрома.

6.      Обработка полученных результатов.

Объем выборки – 50 испытуемых из них 25 которым поставлен диагноз «Параноидная шизофрения, непрерывный тип течения, параноидный синдром» (эти испытуемые входят в экспериментальную группу), а 25 – люди которые не страдают психическими расстройствами (испытуемые входят в контрольную группу).

База проведения эксперимента -  КЛПУ Областная  психиатрическая больница г. Ждановка», отделение с усиленным наблюдением.


РАЗДЕЛ 1   ТЕОРЕТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ

                     ЛИТЕРАТУРНЫХ ИСТОЧНИКОВ       

                      ИССЛЕДУЕМОЙ ПРОБЛЕМЕ

             1.1 Описание особенностей больных шизофренией

Шизофренией и другими заболеваниями, которые сопровождаются признаками психоза, страдает примерно 1,5% населения Земли. В настоящее время на Земном шаре насчитывается 45 миллионов взрослых больных, которым установлен диагноз шизофрении.

Шизофрения – это болезнь головного мозга, которая обычно начинается в возрасте от 17 до 25 лет. Характерными симптомами этого психического расстройства являются галлюцинации  - когда пациент слышит голоса или видит предметы, которые  не слышат и не видят другие люди – и различные формы бреда, тое есть высказывание несоответствующих действительности представлений, например, что кто-то старается причинить ему вред или вкладывает нехорошие мысли в его голову.[44]

Наиболее частыми проявлениями шизофрении, бросающимися в глаза окружающим, является бред и галлюцинации, когда больной безосновательно полагает, например, что его преследует (бред преследования), слышит «голоса» (слуховые галлюцинации) и так далее. Однако основными признаками шизофрении, которые и ведут, в конечном итоге к распаду личности, является стойкое эмоциональное выцветание, безразличие, прогрессирующая апатия, уход в себя, погружение в свой сужающий внутренний мир.

Больные шизофренией могут разговаривать и совершать бессмысленные поступки. Они могут отказываться от нормальной деятельности, например, перестают посещать школу, ходить на работу и общаться с друзьями, и вместо этого стремятся к одиночеству, пациенты могут пренебрегать правилами личной гигиены.

Болоной шизофренией во многом  ведет себя иначе, чем до болезни, но это не два разных человека, и его личность не раздвоена.

В настоящее время ученые не знают причины шизофрении, и одна из гипотез гласит, что некоторые люди от рождения склонны к возникновению этого заболевания. Одни исследователи считали, что шизофрения может быть вызвана вирусом, который поражает головной мозг еще народившегося плода. Другие полагают, что стрессы, которые могут быть следствием самых различных ситуаций, таких как учеба в школе, работа, любовные коллизии, рождение ребенка и т.п., запускают шизофрению у предрасположенных к ней лиц. Нет, однако, никаких доказательств того, что причинами шизофрении являются сложные взаимоотношения в семье или плохое отношение родителей к ребенку.

Психиатры выделяют две основные группы симптомов при шизофрении: так называемые «плюс» и «минус» симптомы и, соответственно, «позитивную» и «негативную» симптоматику. К позитивным симптомам шизофрении относят те патологические признаки, которые есть у больного по сравнению со здоровыми, то, что у больного «в избытке». Например, возбуждение, бред, галлюцинации: больной слышит голоса внутри своей головы (понятно, что у здорового человека таких голосов нет). Наоборот, негативным  симптомам относят то, что отсутствует у больных  шизофренией, но обязательно присутствует в норме. Это – так называемая дефицитарная симптоматика, то, что теряет, утрачивает психика в процессе прогрессирования болезни: нарушение личности мышления, притупление эмоций, утрата потребности в общении (аутизм), утрата интереса к жизни, к привычным видам деятельности (абулия)

Если с позитивной симптоматикой психиатрия научилась, в основном, справляться еще в конце 50-х годов, благодаря введению в лечебную практику классических нейролептиков, то научиться предотвращать разрушение личности  и развитие дефицитарной, негативной симптоматики, смогли только в последние годы, благодаря появлению атипичных антипсихотиков, один из которых назначен Вашему родственнику. Благодаря появлению таких лекарств стало возможным применение принципиально новых реабилитационных методик.

Одно из наиболее глубоких расстройств, лежащих в основе шизофрении – нарушение мышления и активности определенных отделов мозга. Последним исследованиями установлено, что применение атипичного антипсихотика, назначенного Вашему родственнику, нормализует потребление кислорода и активизирует деятельность как раз этих отделов мозга. Это, в свою очередь, нормализует мышление и познавательные функции, позволяет пациенту успешно усваивать новую информацию, восстанавливать социальные функции, адекватно ориентируется в необычных ситуациях.

Варианты течения шизофрении, фазы заболевания.

Шизофрения может иметь различные варианты течения. Наиболее распространенным является вариант приступообразной шизофрении с периодическими обострениями периодами неполного «выздоровления» – стабилизации состояния. При этом с каждым новым обострением нарастает дефицитарная (негативная) симптоматика. [42]

В случае злокачественной шизофрении даже самая качественное современное лечение не позволяет добиться прекращения психоза, лечение только сдерживает прогрессирование болезни, отодвигает и сдерживает распад личности. Иногда, при неудачном лечении, течение шизофрении в форме приступов сменяется неблагоприятным прогрессирующим непрерывным течением. Каждое новое обострение увеличивает тяжесть негативной симптоматики, требует более упорного лечения и ухудшает прогноз возможной реабилитации больного, снижает вероятность полноправного возвращения его в общество. Понятно, что следует всеми возможными способами избегать обострений.

Улучшение состояния больного, уменьшение выраженности симптомов заболевания под влиянием лечения может расценено самим пациентом и его близкими как вполне достаточное. Семья считает, что наступило выздоровление и отказывается от дальнейшего лечения. Опыт психиатрии показывает , что в большинстве случаев преждевременная отмена правильно подобранной медикаментозной терапии ведет к обострению симптоматики, рецидиву шизофрении и  углублению шизофренического дефекта.

Консенсус о продолжительности терапии. Повышение качества ремиссии (состояния межприступный период) при длительном лечении атипичными антипсихотиком.

В настоящее время в мире принято устанавливать стандарты лечения исходя из опроса мнений самых авторитетных экспертов. Обобщенное мнение, к которому приходит большинство экспертов формулируется как консенсус. По мнению международного консенсуса (соглашения экспертов) установлены следующие сроки непрерывной поддерживающей медикаментозной терапии.

Если раньше, при наличии в распоряжении врачей исключительно классических нейролептиков, проведение длительного, в ряде случаев – пожизненного лечения, было сложно себе представить из-за выраженных побочных эффектов, то при появлении атипичного антипсихотика, назначенного Вашему пациенту, поддерживающая терапия стала реальностью. Больные не возражают против даже многолетнего непрерывного приема препарата не только потому, что не ощущают стигматизирующих побочных эффектов, но и потому, что их самочувствие, уровень функционирования в обществе и качество жизни при длительном приме препарата неуклонно улучшается. Родственники же отмечают, что исчезает стена, отделяющая больного от мира, видят как постепенно «оттаивают» застигнутые болезнью душевные свойства близкого человека.

Медикаменты являются основным средством лечения шизофрении. К их чеслу относятся такие известные препараты, как Галаперидол, Орап, Семап, Трифтазин, Тизерцин, и другие. Эти препараты помогают исправить странное поведение пациентов, но вместе с тем могут вызывать такие побочные эффекты, как сонливость, дрожание рук, ригидность мускулатуры или головокружения. Для устранения этих побочных эффектов приходится применять препараты Циклодол, Акинетон. Такие препараты, как, например, Клозапин, вызывают меньше побочных эффектов, но при лечении Клозапином необходимо регулярно делать анализы крови. В последнее время появились препараты нового поколения, такие как Рисполепт обладающие минимальным количеством побочных эффектов, что позволяет существенно улучшить качество больных.

Вспомогательную психотерапию и консультирование нередко применяют для помощи больным шизофренией. Психотерапия помогает больным шизофренией лучше относиться к себе, особенно тем, кто испытывает  раздражение и чувство собственной ненужности в результате шизофрении, и тем, кто стремится отрицать наличие этого заболевания. Психотерапия может вооружить пациента способами решения повседневных проблем. В настоящее время большинство специалистов по шизофрении считают, что в процессе психотерапии следует избегать поискам причин шизофрении в событиях детства, а также действий, которые пробуждают воспоминания о плохих событиях прошлого.

Социальная реабилитация представляет собой комплекс программ направленных на обучение больных шизофренией способам   сохранения независимости как в условиях больницы, так и в быту. Реабилитация сосредоточена на обучении социальным навыкам взаимодействия с другими людьми, навыкам, необходимым в повседневной жизни, таким, как учет собственных финансов, уборка дома, совершение покупок, пользование общественным транспортом и т.п., профессиональному обучению, которое включает действия, необходимые для получения и сохранения работы, и непрерывное обучение для тех пациентов, которые хотят закончить среднею школу, учиться в колледже или закончить колледж; некоторые больные шизофренией  успешно получают высшее образование.

Дневная лечебная программа состоит из некоторых видов реабилитации, обычно в качестве составной части программы, котроя включает также лекарственную терапию и консультирование. Групповая терапия направлена на решение личностных проблем, а также дает возможность пациента оказывать помощь друг другу. Кроме того, в рамках дневных программ проводятся социальные, рекрационные и трудовые мероприятия. Дневная лечебная программа может осуществляться на базе больницы или центра психического здоровья, а некоторые программы представляют жилье пациентам, выписанным из больницы.

Центры психосоциальной реабилитации помимо участия во многих мероприятиях дневной лечебной программы предлагают психически больным стать членами социального клуба. Следует понимать, однако, что такие программы не предусматривают проведения медикаментозного лечения или консультирования и что они обычно не связаны с больницей или местным центром психического здоровья. Их основная цель состоит в том, чтобы представить пациентам такое место, где они могли бы чувствовать себя как дома, и в обучении трудовым навыкам, подготавливающим членов социального клуба к выполнению определенных профессиональных обязанностей. Такие программы нередко предусматривают проживание пациентов в «коллективных» домах и квартирах. [44]

Центры досуга, которые обычно не являются частью программы лечения, играют очень важную роль в улучшении жизни больных шизофренией. Некоторые из таких центров принадлежат ассоциациям психически больных, а многие возлагаются клиентами, т.е. людьми, которые сами страдают психическими расстройствами. Центры досуга обычно открыты несколько часов в дневное или вечернее время, с тем чтобы дать возможность лицам, страдающим шизофренией или другими психическими расстройствами, провести время в группе друзей и принять участие в социальных или рекреационных мероприятиях.   

 1.2 Судебно-психиатрическая оценка

Около 50% лиц, признаваемых невменяемыми, страдают шизофренией. Это объясняется особенностями клинических проявлений и относительной частотой данного заболевания. Если у больного обнаруживается отчетливая клиническая картина шизофрении или явные признаки дефекта, то трудностей при судебно –психиатрической оценке не возникает. Если заболевание начинается в период следствия или при отбывании наказания, то суд освобождает такого больного от уголовной ответственности, хотя в отношении инкриминируемого деяния они могут считаться вменяемые. Таких больных по решению суда направляют на принудительное лечение в психиатрические больницы.[38]

Больные шизофренией могут совершать общественно опасные действия на разных этапах болезни. Определенную опасность больные шизофренией представляют в начале заболевания, что связано с особенностями психопатологических проявлений. У одних больных преобладают психопатоподобные симптомы, расстройства настроения и влечений, паранояльность, у других остро развиваются страх, образный бред, галлюцинации, нередко имеющие имепративное содержание, растерянность, кататонические симптомы, среди которых бывают импульсивные действия.

Особенности судебно-психиатрической оценки вялотекущей формы шизофрении заключаются в трудности распознавания заболевания из-за стертости клинических проявлений. Нарастающие изменения личности, свойственные шизофрении, у этих больных могут расцениваться как характерологические особенности, а паранояльный бред – как ситуационная реакция. Эти больные могут долго удерживаться в жизни, работать; они не привлекают к себе особого внимания психиатров, даже если болезнь установлена, что затрудняет выявление нарастания симптоматики, способной привести к общественному действию. Больные с вялым течением болезни дольше могут оставаться незамеченными и в исправительно-трудовых учреждениях, чаще бывают объектом судебно-следственных  ошибок.

Ремиссии при шизофрении бывают с более или менее выраженными изменениями личности. Больные в состоянии ремиссии с дефектом  также могут совершать общественно опасные действия, когда они совершают опасные действия по корыстным мотивам либо совместно с психически здоровыми людьми. В таких случаях необходимо решить, настолько ли глубоки изменения личности, что они не позволяют больным правильно оценивать сложившуюся ситуацию и руководить своими действиями, или изменения личности незначительны и не определяют поведение.[38]

Не вызывает сомнений, что при наличии симптомов дефекта и резидуальных психотических расстройств в состоянии ремиссии больные должны признаваться невменяемыми и направляться на лечение.

Нередко общественно опасные действия совершают больные, у которых в результате болезненного процесса наступили явные изменения личности с эмоциональной тупостью. В этот период неправильное поведение больных определяют, как правило, не бредовые расстройства, к этому времени обычно утратившие актуальность для больного,  а скорее нарушения мышления, невозможность правильно оценить окружающую обстановку и ситуацию, т.е. позитивные, а негативные симптомы.

Повеление больных при совершении общественного опсаных действий определяется, как правило, ведущим клиническим синдромом. Наиболее опасны больные с параноидным синдромом. Под влиянием идей отношения, бреда преследования, физического или гипнотического воздействия они могут совершать нападения, убийства и т.п. Нередко у этих больных окружающие не замечают признаков заболевания, и только неправильное поведение в момент общественно опасных действий позволяет заподозрить психическую болезнь.

Большую опасность представляют больные с ипохондрическим бредом.

 

 

1.3 Что такое реабилитация и как она проводится у

       больных шизофренией

 Уточнение понятия и терминов, их функция – важнейшая задача любой отрасли знаний. Несмотря на то что проблем реабилитации как у нас в стране, так и за рубежом посвящено немало работ, дать точное определение этому сложному понятию задача довольно трудная. Это связано прежде всего с тем, что его трактовка в обществах с различным социальным строем неодинакова.

Многие авторы неправомерно отождествляют понятие «реабилитация» с понятием «трудоустройство» - «возвращение способности к заработку», «трудовая терапия», «восстановительное лечение», «реадаптация» и «реосоциализации» больных, чем ряде случаев заранее сужает их цели. В зарубежной литературе можно встретить десятки терминов, которыми обозначается понятие «реабилитация». В итоге получается нечеткое, разное толкование содержания понятий «реабилитация».[18]

Эксперты считают, что «…это комбинированное и координированное использование медицинских и социальных мер обучения и профессиональной подготовки, имеющие цель обеспечить больному наиболее высокий уровень функциональной активности». Эта система мероприятий должна обеспечить также предупреждение явлений больных в стационаре в связи с недостаточным, несовременным лечением, из-за неправильного отношения к ним окружающих.

Роль реабилитации в психиатрии особенно значительна и имеет свои особенности, отличающие ее от реабилитации при других заболеваниях. Это связано с тем, что психические болезни нарушают прежде всего социальные связи больного, что начинает проявляться уже с самого начала заболевания. Поэтому реабилитацию психических больных необходимо прежде всего рассматривать как их ресоциализацию – главную цель этого сложного процесса.

В связи с этим нет необходимости перед термином «реабилитации» вводить уточнение «социально-трудовая», так как в психиатрической практике он включает в себя именно этот смысл.

Кардинальным признаком понятия «реабилитация» необходимо считать, что это прежде всего активная функция общества по отношению к личности больного, которая к началу заболевания занимала активное положение в обществе, то есть участвовала в общественном труде, производила материальные или духовные ценности, но в результате какого-то заболевания утратила этот статус, произошла дезадаптация личности, и нужны повторные усилия общества, чтобы по возможности вернуть этот статус . Конечно, больной человек участвует в этом сложном процессе, но «самореабилитации» быть не может, так как только общество может реабилитировать больного как личность. Понятие «реабилитация» может быть примерно по отношению к личности больного, но не к    отдельному органу или функции организма. Как справедливо отмечает Н.Н. Тимофеев, «Основное в учении о реабилитации – это борьба за человека, но не борьба против болезни». [3]

Понятие «реабилитация» можно обозначить как «методико-социальное восстановление больного как личность, в обществе». Вместе с тем, оба эти понятия не соответствуют понятию «восстановительное  лечение». Восстановительное лечение – это часть реабилитации, первый этап этого сложного процесса. Реабилитация же, как более глубокий процесс, имеет целью медико-социальное восстановление личности и не может быть частью восстановительного лечения. В литературе восстановительное лечение часто называют медицинской реабилитацией, что, на наш взгляд, делать не следует, так как понятие «восстановительное лечение» более глубоко и полно отражает сущность вопроса. Кроме того, если допустить существование термин «медицинская реабилитация», то следует автоматически согласится с тем, что есть много других различных реабилитаций: «психическая»,  «педагогическая», «трудовая», а также «ауто- и гетерореабилитация» по М.Э. Телешевской.

Конечно, реабилитация – это не просто профилактика, биологическое лечение. Это еще и психотерапия, трудоустройство психически больных. Таким образом, перечисленные элементы входят в единую систему стратегии реабилитации. Интересную мысль высказывает Д.Е. Мелехова, называя медико-социальное восстановление «реабилитационной терапией», в контрой осуществляется единство фармакологической и социальной терапии, лечения и социально-трудового устройства больных, в клинической и социальной психиатрии. Безусловно , биологическое, этиологическое, патогнеитическое лечение в острый период болезни должно проводиться еще до реализации реабилитационной программы. Применение же биологической терапии, ее дифференциация будет диктоваться, прежде всего, характером патологического процесса, его острой, типом лечения, стадий болезни, фактором первичности, повторности проявления, соотношения функциональных, органических нарушений, степени и клиники формирующегося дефекта и т.д.

Все эти обстоятельства необходимо тщательно изучить для научного обоснования объема и формы реабилитационных  мероприятий, проводимых впоследствии.

В то же время нельзя утверждать, что реабилитации нуждается абсолютно все больные. Пациенты, достаточно быстро вышедшие из острого состояния и самостоятельно возвратившиеся  к прежней трудовой к прежней трудовой деятельности, в реабилитации не нуждается. Однако в ней нуждаются инвалиды, а также длительно болеющие, часто поступившие в стационар или состоящие на учете в диспансере.

Безусловно, реабилитационные мероприятия должны использоваться, если в них есть необходимость, по выходе больного из острого состояния и проводиться в комплексе с биологической терапией.[44]

Если по каким-то причинам после этиопатогенетического лечения не были своевременно проведены реабилитационные мероприятия, их можно начать и позже. Не единичны ситуации, когда больной вообще не нуждается перед началом реабилитационных мероприятий в активн6ой биологической терапии. Вместе с тем, приходится констатировать, что в практической работе врачей-психиатров еще нередко встречаются случаи переоценки и недостаточного обоснования длительного поддерживающего медикаментозного лечения больного «на всякий случай», как панацеи  для предупреждения обострения болезни, без достаточного учета клинических, а также эмоционально-психологических и средовых факторов после выписки из стационара. При этом недоучитывается терапевтических, психосоциальных, средовых методов лечения больного реабилитационным процессом.


Клинико-социальные аспекты реабилитации больных шизофренией.

Проблеме реабилитации больных шизофренией посвящено большое число работ, и объем исследований по этому вопросу с каждым годом возрастает.

Начало заболевания приходится на молодой и самый работоспособный возраст, рано нарушаются социальные связи больного. Шизофрения чаще, чем другие психические заболевания, приводят к инвалидности  2 и 1 групп, причем у значительной части больных инвалидность удерживается годами и даже десятилетиями. Крайне велик удельный вес с давностью инвалидности 25-30 лет. Значительный процент составляют пациенты, склонные к асоциальному поведению, что требуют частой или длительной госпитализации.[44]

Таким образом, реабилитация больных шизофренией является одной из центральных проблем в психиатрии, а государственном масштабе – это первостепенная медико-социальная задача. Ее успешно решение требует детальной разработки вопросов реадаптации и реабилитации больных, поисков новых методов этой работы.

Биологические и социальные факторы, влияющие на реадаптационный потенциал и реабилитацию больных.

Согласно научным данным, биологическую основу шизофрении составляют генокоплексы, характеризующиеся неполной проявляемостью и варьирующей экспрессивностью, степень выражения которых зависит от генотипических особенностей средовых воздействий. 

Разумеется, роль и значение этих особенностей и воздействий в оценке прогноза как тяжести течения заболевания, так и эффективности реабилитационных мероприятий признается не всем авторами. По мнению Д.Е. Мелехова, на прогноз шизофрении влияют многочисленные факторы; каждый из них в отдельности не имеет абсолютного значения. Роль наследственности при шизофрении освещена в многочисленных работах. В частности, прослежена заболеваемость шизофренией в одних и тех же семьях, обнаружен повышенный ее риск в зависимости от степени родства; наследственная отягощенность шизофренией сказывается на формах и типах течения этого заболевания, уровнях социально-трудовой адаптации и реадаптации. Менее изучены эти особенности у больных с наследственной отягощенностью других полигенными заболеваниями.

Клинические и организационные аспекты реабилитации больных шизофренией.

Опыт показывает, что успех реабилитации больных шизофренией зависит от функциональной оценки их возможностей, а также уровня адаптации и реадаптации, что установками, с другой – с этапом процесса, глубиной психопатологических расстройств.

Разумеется, в каждом конкретном случае цель реабилитации и ее реальные задачи определяются индивидуально. Правильный путь в данном вопросе начинается с четкой и современной диагностики заболевания.[15]

Значительная длительность вялотекущих дебютов шизофрении и большая их частота создают самые благоприятные условия для реабилитации больных на ранних этапах заболевания. Об этом свидетельствует также внебольничная психиатрическая помощь.

Практика показывает, что шизофрению чаще приходится дифференцировать с психопатиями, органическими поражениями головного мозга, сопровождающимися психическими расстройствами, различного рода неврозаподобными состояниями при других заболеваниях. Согласно нашему опыту, особенно часто ошибки допускаются в случаях так называемых мягкой и латентной шизофрении. При этом недостаточно тщательно изучается анамнез, специфичность течения заболевания.

Для оценки прогноза трудоспособности и эффективности реабилитационных мероприятий при непрерывно-текущей шизофрении выделяют степень ее прогредиентности: вялотекущая, прогирдиентная (параноидная) и злокачественно текущая. В последние десятилетие в развитии, течении и уровне социально-трудовой реадаптации при этих формах выявляют общие закономерности.

Не останавливаясь подробно на формах и методах реабилитации больных с прогедиентной  и злокачественно текущей шизофренией, следует вспомнить ряд закономерностей, выявленных у этих больных методом отдаленного катамнеза. Установлено, что период активного течения болезни ограничен во времени, что он может стабилизироваться, а затем редуцировать симптоматику, что наиболее отчетливо проявляется на поздних этапах шизофренического процесса. Отдельный прогноз при шизофрении может оказаться более благоприятным, чем это представлялось в период манифестных признаков болезни.

При приступообразной-прогредиентном течении шизофрении нередко выявляют такие закономерности, когда нарастание негативной симптоматики заканчивается в среднем возрасте, а более позднем возрасте появляются тенденции к регредиентному течению, хотя, как считает Э.Я. Штенберг, приступообразное течение может становится и более тяжелым с переходом в непрерывно-прогридентное. [42]

Я.С. Оруджев, выделяя истенную позднюю и поздно обострившую шизофрению, указывает, что при первой клиническая симптоматика более благоприятна, также более высоки реадаптационный потенциал. Все это во многом меняет прежние представление о трудовом прогнозе и исходных состояниях.

Для активного построения реабилитационных мероприятий при приступообразной форме течения заболевания следует учитывать тип ремиссии. При полной ремиссии или частичных явлениях астенизации больные, как правило, трудоспособны и возращаются на прежнее место работы. В литературе нередко высказываются мнения, что в начальном периоде заболевания задачей реабилитации больного является сохранение его прежнего трудного положения, того же характера занятий или выполнения тех же обязанностей. Однако и при таких видах ремиссий, вероятно, не стоит рекомендовать больным возращение к прежней работе, если она требует значительных физических и психических усилий, например, работа на машиночетных станциях, конвейере и др. Важную роль здесь может сыграть «пробное» трудоустройство, то есть проверка возможностей больного на прежнем производстве, режим частичной госпитализации перед выпиской из стационара, а при неблагоприятных условиях (семейно – бытовых) – помещение в ночной стационар. 

Основы лечения

Показания для лечения шизофренией – это тщательное психопатологическое исследование, цель которого не только установить диагноз, но и сопоставить имеющиеся данные с преморбидом. Не менее важно основательное соматическое, в том числе и специализированное, обследование. Со стороны врача и всех его сотрудников предпологается знание об этой сложной болезни, опыт обращения с больными и проведения разных видов терапии. Сюда относятся психотерапия, социотерапия и фармакотерапия.[15]

Руководящий принцип общения с больным – это психотерапевтическая установка. Независимо от теорий и методов для этого существует несколько неукоснительных правил: информация должна быть простой и понятной; медицинский персонал по возможности должен оставаться стабильным. Нужно постараться понять шизофреническую симптоматику как попытку преодоления и одновременно усилить здоровую часть Я. В поздних стадиях могут перерабатываться возникающие конфликты и пути их разрешения. Цель терапии больному должна быть по возможности ясна. Если удается так построить отношения с больным, это вызывает к жизни его собственные защитные силы. Частности объясняются в разделе психотерапии.

Что касается базисной терапии в стационаре, то особенно важно заслужить доверие пациента. Дифференцированная эрготерапия и трудовая терапия, регулярная физиотерапия и спорт, само собой разумеющееся в смысле жизненных качеств, а с другой стороны, такая терапевтическая среда формирует базис для проведения и эффективности терапии в узком смысле слова, то есть фармакотерапия и психотерапия. В противном случае неблагоприятные условия могут привести к артефактам в болезни.

Реабилитация

После острого шизофренического приступа почти всегда на период от1 до 3 месяцев наступает состояние истощения, которое требует временного освобождения от повседневных нагрузок. Если заторможенность, бедность побуждений и повышенная утомляемость держатся дольше, что особенно характерно для затяжных приступов болезни, то необходимы особые усилия для того, чтобы создать для больного удовлетворяющую его обстановку.[42]

При этом необходимо учитывать личную ситуацию больного и найти подходящие формы, которые соответствовали бы пожеланиями, возможностями загруженности всех заинтересованных лиц.

Необходимо также обратить особое внимание на то, чтобы требования, предъявляемые больному, не были ни завышены, ни занижены. Чем лучше больной приспосабливается к своим пониженным возможностям и чем успешнее он преодолевает страх, тем меньше ненужных трудностей и срывов можно ожидать. Часто полезным оказывается постепенное, ступенчатое повышение требований, которое позволяет больному делать нужные ему передышки и предоставлять новые возможности выбора.

Следует указать, что позиция, которую в отношении самого себя занимает больной шизофренией, всегда отражается на поведении членов его семьи, друзей, коллег и, не в последнею очередь, специалистов, оказывающих ему помощь. Далее будут представлены некоторые возможности практической реабилитации в жилищной, трудовой и семейной областях.

Помощь в возврате к прежнем условиям проживания

В  психиатрических стационарах больные находятся круглосуточно. Возможность возврата в прежние условия проживания после выписки зависит от индивидуальных возможностей, в том числе и от жилищных. Особенно благоприятные  предпосылки создаются там, где имеются специальные, так называемые реабилитационные, отделения, в которых больным предлагаются различные  тренировочные программы с целью преодоления их личных  трудностей.[14]

Во многих отделениях делается попытка выдвинуть на первый план личную ответственность психически больных при их активном участии в работе опекающих организацией. При этом каждый решает те задачи и принимает на себя те обязанности, которые соответствуют его возможностями, например, приготовление пищи, закупки и др.

Лечение в дневных стационарах и отделениях показано особенно тем больным, которые в состоянии придерживаться  определенного распорядка дня, имеют удовлетворительные домашние условия, позволяющие проводить ночь дома. В дневниках стационарах больные находятся в утаение часы и после обеда. Здесь возможны различные виды активной деятельности (участие в приготовлении еды, игры, трудовая занятость). Дневные клиники, как и больницы, располагают специально обученным персоналом – врачами, работниками, осуществляющими уход за больными, и социальными работниками.

Ночные  стационары являются переход формой учреждений. Они функционируют с вечера до утра, но в дневное время наблюдение за больными не осуществляют. Их использование имеет смысл тогда, когда пациент уже обеспечен какой-то дневной работой, но еще испытывают отчужденность в отношении членов семьи и сохраняется необходимость более интенсивного наблюдения за ними. Ночные клиники наряду с приспособленными жилыми помещениями для каждого больного располагают также и различными терапевтическими возможностями.

Помощь в возвращении к трудовой деятельности

Психиатрические больницы располагают, как правило, внутрибольничной терапией занятостью и трудотерапией, которые предоставляют им на несколько часов в день, на половину дня или на полный рабочий день. Больным предлагается работа в серийном промышленном производстве или дифференцированная ручная работа. Здесь больные могут трудится в щадящей атмосфере, не отягощенной дополнительно производственной конкуренцией. Стимулом к работе может служить даже небольшое вознаграждение. Более инвалидизированные и быстро истощающиеся пациенты нередко предпочитают творческой деятельности простую механическую работу, так как она требует меньшей инициативы и легче выполняется.

Терапия занятостью означает не только «структурированную помощь» и преодоление «вреда от безделья», но и совершенно конкретно показывает пациенту, что он «может кое-что делать».

Для больного шизофренией после выхода из клиники работа на свободном рынке труда часто слишком обременительна. В этом случае больные могут найти свое место в лечебных мастерских, где им будут предложены стимулирующие программы и где они смогут тренироваться для определения индивидуальной продолжительности и величены рабочей нагрузки. Для больного с шизофренными расстройствами регулярный выход из  квартиры и равномерное распределение работы и рабочего времени уже сами по себе могут создавать ряд отдельных проблем, вытекающих из его психической и физической чувствительности, обусловленной болезнью. Поэтому работа в лечебных мастерских, в созданных специально для больного и подходящих для него условиях может иметь большее значение в обеспечении качества его быта, чем работа в условиях, которые заставляют его всякий раз падать духом или ранят его самолюбие.[15]

Если выясняется, что при увеличении нагрузки профессиональный уровень больного снижается, то «защищенное» рабочие место может оказаться для него возможностью выкарабкаться, не подвергая себя тотчас и одномоментно давлению конкуренции. На защищенном рабочем месте к больному возвращается и растет чувство уверенности в собственных способностях, ему предоставляется возможность еще раз проверить себя.

Часто удается вернуться на старое рабочее место, так как именно там больного окружает атмосфера доверия. Особенно часто это происходит тогда, когда больной до начала заболевания хорошо зарекомендовал себя на работе. В этом случае полезно на первых порах предоставить больному пониженную нагрузку, например, временно неполное рабочее время.

 

 

РАЗДЕЛ 2 ОЬЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ И

                     АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ

               2.1 Описание базы и выборки  исследования

С целью выполнения принудительных мер медицинского характера с усиленным наблюдением в областной психиатрической больнице г. Ждановка 10.10.1990 г. было открыто отделение с усиленным наблюдением.

Отделение с усиленным наблюдением расположено в отдельно стоящем 2-х этажном здании с обособленной территорией.

Госпитализация больных в отделении с усиленным наблюдением осуществляется на основании постановления судов, кроме того, в обязательный перечень документов, необходимых для госпитализации, входят акт судебно-психиатрической экспертизы и документ, удостоверяющий личность больного.

Обследование и лечение данного контингента проводятся в пределах отделения. В случае возникновения необходимости проведения какого-либо вида обследования или лечения вне отделения, выход больных осуществляется только при наличии разового пропуска и в сопровождении медперсонала и конвоя.

На момент исследования в отделении находилось 47 пациентов, совершивших  ООД, предусмотренные статьями: 125, 129, 140, 141, 15, 166, 135, 185, 186, 187, 194, 206, 263, 289, 296, 309, 345 УК Украины (кражи, кражи со взломом, угон автомобилей, хранение наркотиков, нанесение легких телесных повреждений и т.д.). 51 больной совершил противоправные деяния, направленные против личности - статьи 93, 94, 142, 121, 122, 115, 117, 152 УК Украины (убийство, грабеж, разбой, изнасилования, нанесение тяжких телесных повреждений), что составляет 51 % от общего количества больных, находящихся на принудительном лечении в отделении с усиленным наблюдением.

На протяжении последних 5 лет изменилась тактика лечебно-реабилитационных мероприятий.   В 2005 году в отделении внедрена биопсихосоциальная модель лечебно-реабилитационной работы. С этой целью выделена группа медицинских работников, которые занимаются организацией досуга и занятости больных. Должность палатной медсестры заменена ставкой трудинструктора, введена должность психолога. Кроме того, должности палатных медсестер переданы в эту группу как должности медицинских сестер по реабилитации. В состав реабилитационной команды входит врач-психиатр, социальный работник, коррекционный педагог, руководитель арттерапевтической группы. После комплексного осмотра больных каждый специалист проводит набор группы из 5 – 8 человек для осуществления мероприятий по своему направлению. В настоящее время набраны 4 группы по 5 человек каждая.

Работа медсестры реабилитации направлена на осуществление наблюдения за особенностями поведения пациентов и ранними признаками изменения в их состоянии при обучении больных навыкам и приемам самообслуживания, выполнении санитарно-гигиенических требований, элементарной трудовой деятельности. Медсестра по реабилитации формирует социально направленные интересы, стимулирует расширение общего кругозора больных, повышает их общеобразовательный уровень.  Результаты работы: больные, обучены навыкам и приемам самообслуживания, выполнению санитарно-гигиенических требований, элементарной трудовой деятельности, не нуждаются в дополнительной словесной стимуляции дежурного медперсонала и охотно выполняют санитарно-гигиенические нормы.

Инструктор по трудовой терапии осуществляет обучение больных основам трудовой деятельности по следующим направлениям: уборка внутренних помещений, ремонтно-строительные работы, ландшафтный дизайн, кройка, шитье, вязание, а также стирка, глажение, ремонт личной одежды и мягкого  инвентаря.

В отделении имеется комната трудотерапии, где больные осуществляют ремонт белья, обуви, твердого и мягкого инвентаря. Кроме того, больные вовлекаются в ремонтно-строительные работы в пределах отделения, прогулочного дворика. Вовлечение больных в трудовые мероприятия осуществляется только при наличии добровольного согласия, что фиксируется в истории болезни.

Наша больница – единственная в области, где в рамках реабилитационных  мероприятий применяется ландшафтотерапия. Это оформление двора композициями из природных материалов и декоративных растений, соблюдение чистоты двора и сохранности декоративных элементов. Результаты работы: больные выражают заинтересованность и охотно принимают участие в уборке палат, выполнению работ по текущему ремонту, планированию зеленых насаждений и уходу за ними, ремонту мягкого инвентаря. Кроме того, в качестве особого фактора лечебного воздействия на пациентов, страдающих расстройствами личности, используются элементы арттерапии, библиотерапии. Руководитель арттерапевтической группы занятости осуществляет оценку и коррекцию эмоционального состояния пациентов, совместно с лечащим врачом и психологом. Проводит организацию и стимуляцию творческой деятельности больных, знакомит пациентов с мировыми художественными ценностями, осуществляет художественный дизайн и организацию помещения отделения и прилегающей территории, творческие выставки поделок больных (в фойе, Красном уголке, доступно для обозрения другим больным).

В отделении организована передвижная библиотека, пациенты могут заказать через саннаблюдателей нужную книгу в больничной библиотеке.

Элементы арттерапии в работе с психическими больными – это средство психической гармонизации и развития личности пациента и путь к разрешению социальных конфликтов, дает возможность пациентам испытать ощущение мира, гармонии, тишины, эстетической радости.

С этой целью в отделении устраиваются выставки самодеятельного творчества: «Как прекрасен этот мир», где представлены поделки, рисунки пациентов отделения.  Больные принимают участие в концертах для медперсонала отделения, посвященных профессиональным и календарным праздникам. Высокоэффективна самоактуализация психических состояний через поэзию. Особенно близко больным отделение творчество Пушкина, Есенина. Пациенты с удовольствием принимают участие в литературных мероприятиях. В марте (21 марта – Всемирный День поэзии) проводим час поэзии, где больные с удовольствием читают свои стихи.      

Хорошо зарекомендовали себя музыкальные вечера, посвященные творчеству В.Высоцкого, А.Макаревича, Б.Окуджавы, с использованием грамзаписей, звучат песни в исполнении больных отделения.

Свободное время больных заполняется организованным досугом в Красном уголке: больные имеют возможность пользоваться настольными играми, смотреть телепередачи. Разрешено ношение личной одежды.

Психолог осуществляет проведение разработанных тренинговых и психотерапевтических программ. Программы направлены на улучшение социального функционирования больных и, как следствие, снижение вероятности повторных деликтов. Состоят из психообразовательных мероприятий, трудовой терапии, Арт – терапии, тренингов.

Разработан ряд тренинговых программ:

-          Аутогенная тренировка;

-          Коррекция агрессивности;

-          Тренинговые занятия по профилактике наркомании и алкоголизма;

-          НЛП;

-          Арт-терапия конфликтных ситуаций;

-          Художественная Арт-терапия.

В группу пациентов, проходящих психологическую реабилитацию, входят 20 пациентов, из них с «тяжелыми» статьями – 12, т.е. 60 %  группы.

Пациент проходит патопсихологическое обследование при поступлении, перед освидетельствованием очередной врачебно-психиатрической комиссией, после вынесения решения суда об изменении принудительных мер медицинского характера.

Коррекционный педагог, совместно с психологом, проводит оценку общей осведомленности пациента, способности к обучению, осуществляет индивидуальное и групповое обучение программам общеобразовательной и вспомогательной школ и коррекционного класса, расширяет общий кругозор пациентов, формирует социально направленные интересы.

Социальный работник исследует условия быта и жизни больных, занимается восстановлением родственных связей, осуществляет паспортизацию, оформление пенсий, решение вопросов по регистрации, восстановлению права владения незаконно утраченным жильем, исследует возможности последующего трудоустройства пациентов, организовывает обеспечение пациентов предметами первой необходимости и буфетом, оформляет доверенности на получение родственниками денежных средств больных, составляет отчеты о проделанной работе произвольной формы.           

Программа исследования: 50 мужчин из них 25 которым поставлен диагноз «Параноидная шизофрения, непрерывный тип течения, параноидный синдром» (испытуемые  экспериментальной группы), а 25 – люди которые не страдают психическими расстройствами ( испытуемые контрольной группы) эта группа людей которая была взята с круга знакомых .

Экспериментальная группа испытуемых.

№

Ф. И. О.

Год рождения

Образование

Диагноз

1

Т.Р.А.

1980

ПТУ

Параноидная шизофрения галлюцинаторно- параноидный синдром

2

Г.С.П.

1980

ПТУ

Параноидная шизофрения галлюцинаторно- параноидный синдром

3

Ш.Г.А

1976

ПТУ

Параноидная шизофрения параноидный синдром

4

Д.М.Г

1977

ПТУ

Параноидная  шизофрения, непрерывное течение , параноидный синдром.

5

Г.П.О.

1979

ПТУ

Параноидная шизофрения, непрерывно – прогредиентное течение, галлюцинаторно параноидный синдром.  

6

Б.Л.А.

1981

ПТУ

Параноидная шизофрения, непрерывный тип течения, параноидный синдром.

7

К.В.О.

1975

ПТУ

Параноидная шизофрения , непрерывный тип течения, параноидный синдром.

8

М.З.Л.

1979

ПТУ

Параноидная шизофрения, непрерывный тип течения, параноидный синдром.

9

А.Н.Д.

1976

ПТУ

Параноидная шизофрения, непрерывный тип течения, параноидный синдром

10

С.Д.Г.

1978

ПТУ

Параноидная шизофрения, непрерывный тип течения, параноидный синдром

11

С.М.О.

1977

ПТУ

Параноидная шизофрения непрерывного течения , галлюцинаторно – параноидный синдром.

12

Ж.Н.Е.

1977

ПТУ

Параноидная шизофрения непрерывного течения , галлюцинаторно – параноидный синдром

13

П.С.Т.

1974

ПТУ

Параноидная  шизофрения, непрерывное течение , параноидный синдром.

14

М.А.П.

1978

ПТУ

Параноидная  шизофрения, непрерывное течение , параноидный синдром

15

С.Т.И.

1980

ПТУ

Параноидная  шизофрения, непрерывное течение , параноидный синдром

16

М.Р.О.

1976

ПТУ

Параноидная  шизофрения, непрерывное течение , параноидный синдром

17

Б.К.Т.

1979

ПТУ

Параноидная  шизофрения, непрерывное течение , параноидный синдром

18

О.И.С.

1977

ПТУ

Параноидная  шизофрения, непрерывное течение , параноидный синдром

19

Ф.А.П.

1981

ПТУ

Параноидная  шизофрения, непрерывное течение , параноидный синдром

20

А.З.К.

1980

ПТУ

Параноидная  шизофрения, непрерывное течение , параноидный синдром

21

К.В.С

1976

ПТУ

Параноидная  шизофрения, непрерывное течение , параноидный синдром

22

С.О.Л

1975

ПТУ

Параноидная  шизофрения, непрерывное течение , параноидный синдром

23

Г.Д.М.

1978

ПТУ

Параноидная  шизофрения, непрерывное течение , параноидный синдром

24

Д.Т.А.

1979

ПТУ

Параноидная  шизофрения, непрерывное течение , параноидный синдром

25

Я.В.К.

1979

ПТУ

Параноидная  шизофрения, непрерывное течение , параноидный синдром

 

Контрольная группа испытуемых

№

Ф. И. О.

Год рождения

Образование

1

Н.Л.Д.

1975

ПТУ

2

А.К.С.

1980

ПТУ

3

Р.Г.Л.

1976

ПТУ

4

Б.А.И.

1979

ПТУ

5

Л.Б.А.

1977

ПТУ

6

В.Г.Д.

1977

ПТУ

7

У.Н.М.

1978

ПТУ

8

С.Р.Т.

1980

ПТУ

9

Ш.О.И.

1975

ПТУ

10

З.К.А.

1977

ПТУ

11

У.П.С.

1980

ПТУ

12

Ф.И.С.

1979

ПТУ

13

С.С.И.

1977

ПТУ

14

Д.Г.В.

1975

ПТУ

15

Ж.А.С.

1976

ПТУ

16

Т.О.И.

1981

ПТУ

17

Я.Е.Т.

1980

ПТУ

18

Р.П.Н.

1975

ПТУ

19

Г.Б.А.

1981

ПТУ

20

Л.В.И.

1976

ПТУ

21

К.И.В.

1976

ПТУ

22

А.Г.И.

1978

ПТУ

23

О.Н.Р.

1975

ПТУ

24

В.К.С.

1979

ПТУ

25

У.Д.А.

1981

ПТУ

Испытуемые экспериментальной группы проходят реабилитационную программу по коррекции агрессивности, социальной адаптации, после чего оценивается эффективность этих мероприятий с помощью методик: «Методика дифференциальной диагностики депрессивных состояний Зунге», «Методика диагностики показателей форм агрессии А. Басса и А. Дарки», «Миннесотский многоаспектный личностный опросник (MMPI)», «Методика диагностики самооценки Ч.Д.Спилбергера, Ю.Л. Ханина», «Методика Айзенка – EPQ».

2.2 Описание методов и методик исследования

Методика дифференциальной диагностики депрессивных состояний Зунге.

Опросник разработан для дифференциальной диагностики депрессивных состояний и состояний близких к депрессии, для скрининг – диагностики при массовых исследованиях и в целях предварительной, доврачебной диагностики.

Полное тестирование с обработкой занимает 20-30 мин.

Испытуемый отмечает ответы на бланке.

Уровень депрессии (УД) рассчитывается по формуле:

УД= Епр +Еобр,

Где Епр. – сумма зачеркнутых цифр к «прямым» высказываниям № 1, 3,4,7,8,9,10,13,15,19; Еобр  - сумма цифр «обратных» зачеркнутым, высказываниям № 2,5,6,11,12,14,17,18,20. Например: у высказывания №2  зачеркнута цифра 1, мы ставим в сумму 4 балла; у высказывания №5 зачеркнут ответ 2, мы ставим в сумму 3 балла; у высказывания №6 зачеркнут ответ 3- ставим в сумму 2 балла; у высказывания №11 зачеркнут ответ 4 – ставим в сумму один балла и так далее.

В результате УД не более 50 баллов, то диагностируется состояние без депрессии. Если УД более 50 баллов и менее 59, невротического генеза. При показатели УД от 60 до 69 баллов диагностируется субдепрессивное состояние или маскированная депрессия. Истинное депрессивное состояние диагностируется при УД более чем 70 баллов. [33]

Методика диагностики показателей форм агрессии А. Басса и А. Дарки.

А. Басс  и А. Дарки в 1957 г. Первыми осуществили попытку рассмотрения агрессии как комплексного феномена. Ими был предложен опросник, состоящий из 8 субшкал, которые они считали важными показателями агрессии. 

Опросник состоит из 75 утверждений на которые испытуемый дает ответ да или нет. По числу совпадений ответов респондентов с ключом подсчитываются индексы различных форм агрессивности и враждебных реакций. Суммирование индексов 1,2,7, дает общий индекс агрессивности, а суммирование индексов 6 и 5 индекс враждебности. [33]

Миннесотский многоаспектный личностный опросник (MMPI).

Предложен С. Хатуэем и Дж Маккинли в 1940г. MMPI является реализацией типологического подхода к изучению личности и занимает ведущее место среди других личностных опросников в психодиагностических исследованиях.

Опросник состоит из 398 утверждений, образующих 10 основных диагностических шкал. На каждое из утверждений обследуемые (лица в возрасте от 16 лет и старше с интеллекта коэффициентом не ниже 80)  должны дать ответ: «верно», «неверно», «не могу сказать». Ответов, совпадающий с «ключом», оценивается в одни балл. Возможны различные варианты предъявления утверждений, обычно это делается с помощью карточек, которые обследуемый раскладывает на три группы в соответствии со своим ответом. Полученные данные заносятся экспериментатором в стандартный регистрационный бланк, в которым отмечаются также сведения об обследуемом и время, затраченное на раскладку карточек. Завершается обследование построением «профиля личности», который вычерчивается на специальных бланках, где балльные оценки переводятся в стандартные,  Т-оценки со средним значением 580 и стандартным отклонением 10. Для ускорения интерпретации структура показателей, экономного описания «профиля» используется система его числового кодирования. Для этого шкалы записываются по их цифровому обозначению в таком порядке, чтобы на первом месте оказалась шкала с наиболее высоким показателями, а затем – остальные по мере снижения. С помощью специальных значков показывают, как высоко расположены шкалы «профиля». [43]

Методика диагностики самооценки Ч.Д. Спидбергера, Ю.Л. Ханина

Данный текст является надежным и информативным способом самооценки уровня тревожности  в данный момент (реактивная тревожность как состояние) и личностной тревожности (как устойчивая характеристика человека).

Личностная тревожность характеризует устойчивую склонность воспринимать большой круг ситуаций как угрожающие, реагировать на такие ситуации состоянием тревоги. Реактивная тревожность характеризуется напряжением, беспокойством, нервозностью. Очень высокая реактивная тревожность вызывает нарушения внимания, иногда нарушение тонкой координации. Очень высокая личностная тревожность прямо коррелирует с наличием невротического конфликта, с эмоциональными и невротическими срывами и с психосоматическими заболеваниями.

Но тревожность не является изначально негативной чертой. Определенный уровень тревожности – естественная и обязательная особенность активной личности. При этом существует оптимальный индивидуальный уровень «полезной тревоги».

Шкала самооценки состоит из 2-х частей, раздельно оценивающих реактивную (РТ, высказывания № 1 – 20) и личностную (ЛТ, высказывания № 21-40) тревожность.

Показатели РТ и ЛТ подсчитываются по формулам:

РТ = Е1 – Е2 + 35,

где Е1 – сумма зачеркнутых цифр на бланке по пунктам шкалы 22, 23, 24, 25, 28, 29, 31, 32, 34, 35, 37, 38, 40; Е2 – сумма остальных зачеркнутых цифр по пунктам 21, 26, 27, 30, 33, 36, 39.

При интерпретации результата можно умеренной тревожности требует особого внимания, высокая тревожность предлагает склонность к появлению состояния тревоги у человека в ситуациях оценки его компетентности. В этом случае следует снизить субъективную значимость ситуации и задач и перенести акцент на осмысление деятельности и формирование чувства уверенности в успехе.  [33]

Методика Айзенка – EPQ

Опросник предназначен для изучения индивидуально-психологических черт личности с целью диагностики степени выраженности свойств, выдвигаемых в качестве существенных компонентов личности: нейротизма, экстра-интроверсии и психотизма.

Опросник содержит 101 вопрос, на которые испытуемый должен ответить «да», либо «нет». Время ответа не ограничивается, хотя затягивать процедуру обследования не рекомендуется.

Инструкция: «Вам предлагается ответить на вопросы, касающиеся Вашего обычного способа поведения. Постарайтесь представить типичные ситуации и дайте первый «естественный» ответ, который придет Вам в голову.

Если Вы согласны с утверждением, рядом с его номером поставьте «+» («Да»), если нет – знак «-« («Нет»). Отвечайте быстро и точно. Помните, что нет «хороших» или «плохих» ответов».  

Полученные результаты ответов сопоставляются с «ключом». За ответ, соответствующий ключу, присваивается 1 балл, за несоответствующий ключ – 0 баллов. Полученные баллы суммируются.

1.                   Шкала психотизма:

ответы «нет» («-«): № 2,6,9,11,19,39,43,59,63,67,78,100;

ответы «да» («+»): № 14,23,27,31,35,47,51,55,71,85,88,93,97.

2.                   шкала экстраверсии-интроверссии:

ответы «нет» («-«): № 22,30,46,84.

ответы 2да» («+»): № 1, 3, 10, 15, 18, 26, 34, 38, 42, 50, 54, 58, 62, 66, 70, 74, 77,81,90,92,96.

3.                   Шкалы нейротизма:

Ответы 2да» («+»): № 3, 7, 12, 16, 20, 24, 28, 32, 36, 40, 44, 48, 52, 56, 60, 64, 68,72,75,79,83,86,89,94,98.

4.                   Шкала искренности:

ответы «нет» («-«) : № 4,8,17,25,29,41,45,49,53,57,65,69,76,80,82,91,95.

ответы «да» («+»): № 13,21,33,37,61,73,87,99.

2.3 Анализ и интерпретация результатов исследования

Оценка уровня депрессивных состояний по методике дифференциальной диагностики Зунге.

 Анализ показателей уровня депрессии, полученных по группе здоровых и больных показал, что они отличаются от нормального закона распределения. В связи с чем, при сравнении полученных результатов были использованы непараметрические критерии различия. Данные описательной статистики представлены в таблице 1.  

Таблица 1.Показатели уровня депрессии по группе 

                    здоровых (n= 25) и больных (n= 25)

Показатели

Медиана

Квартиль,

25%

Квартиль,

75%

Максимум

Минимум

Здоровые,

 УД

37

30

40

20

50

Больные,

УД

45

35

47

29

54

 

Сравнение полученных данных по центральным тенденциям двух независимых выборок показало существенные различия на уровне значимости р < 0,05 (W – критерий Вилкоксона для двусторонней критической области). Существенные различия были выявлены также при сравнении форм распределений по критерию Хи – квадрат на уровне значимости р < 0,001.

Оценка показателей форм агрессии по А. Бассу и А. Дарки.

При анализе, полученных показателей форм агрессии по группе здоровых и больных было установлено, что они отличаются от нормального закона распределения. В связи с чем, при сравнении полученных результатов были использованы непараметрические критерии различия. Данные описательной статистики представлены в таблице 2.

Таблица 2.Показатели форм агрессии по группе здоровых        

                              (n= 25) и больных (n= 25)

Показатели

Медиана

Квартиль, 25%

Квартиль, 75%

Минимум

Максимум

Здоровые, физическая А

7

5

9

0

10

Больные, физическая А

6

4

7

2

9

Здоровые,  косвенная А

6

5

7

3

7

Больные, косвенная А

4

3

5

2

7

Здоровые,  раздражение

7

4

9

3

9

Больные, раздражение

6

3

7

2

8

Здоровые,  негативизм

3

3

5

0

5

Больные, негативизм

2

2

3

0

8

Здоровые, обида

6

5

6

2

8

Больные, обида

4

4

6

1

8

Здоровые, подозрительность

7

4

9

2

10

Больные, подозрительность

6

4

8

2

10

Здоровые, вербальная А

9

8

11

5

12

Больные, вербальная А

7

5

8

1

11

Здоровые, чувства вины

7

5

8

2

9

Больные,  чувства вины

6

5

8

3

9

 

Таблица 3. Показатели  форм агрессии по группе здоровых     

                                    (n= 25) и больных (n= 25)

 

Показатели

 

s

Ошибка среднего

min

max

Здоровые, общая А

20,88

4,38

0,88

13

28

Больные, общая А

16,20

4,30

0,86

7

23

Здоровые, враждебность

12,60

3,48

0,70

6

18

Больные, враждебность

10,88

3,76

0,75

4

18

Сравнение физической агрессивности  по центральным тенденциям двух независимых выборок не показало существенных различий на уровне значимости р > 0,05 (W – критерий Вилкоксона для двусторонней критической области). Существенные различия не были выявлены и при сравнении форм распределений физической активности по критерию Хи – квадрат на уровне значимости р > 0,05.

Сравнение косвенной агрессии  по центральным тенденциям двух независимых выборок показало существенные различия на уровне значимости р < 0,001 (W – критерий Вилкоксона для двусторонней критической области). Существенные различия были выявлены также при сравнении форм распределений косвенной агрессивности  по критерию Хи – квадрат на уровне значимости р < 0,001.

Сравнение раздражения по центральным тенденциям двух независимых выборок не показало существенных различий на уровне значимости (р > 0,05) (W – критерий Вилкоксона для двусторонней критической области). При сравнении форм распределений раздражения по критерию Хи – квадрат были выявлены существенные различия на уровне значимости р < 0,001.

Сравнение  негативизма по центральным тенденциям двух независимых выборок показало существенные различия на уровне значимости р < 0,001 (W – критерий Вилкоксона для двусторонней критической области). Сравнение форм распределений негативизма не выявило существенных различий по критерию Хи – квадрат (р > 0,05).

Сравнение обиды по центральным тенденциям двух независимых выборок не показало существенных различий на уровне значимости (р > 0,05) (W – критерий Вилкоксона для двусторонней критической области). Существенные различия были выявлены при сравнении форм распределений обиды по критерию Хи – квадрат на уровне значимости р < 0,001.

Сравнение подозрительности по центральным тенденциям двух независимых выборок не показало существенных различий на уровне значимости (р > 0,05) (W – критерий Вилкоксона для двусторонней критической области). Существенные различия были выявлены при сравнении форм распределений подозрительности по критерию Хи – квадрат на уровне значимости р < 0,001.

Сравнение вербальной агрессивности по центральным тенденциям двух независимых выборок показало существенные различия на уровне значимости р < 0,001 (W – критерий Вилкоксона для двусторонней критической области). Существенные различия были выявлены при сравнении форм распределений вербальной агрессивности  по критерию Хи – квадрат на уровне значимости р < 0,001.

При сравнении  чувства вины не было выявлено существенных различий по центральным тенденциям двух независимых выборок (W – критерий Вилкоксона для двусторонней критической области)  и при сравнении форм распределений вины по критерию Хи – квадрат на уровне значимости р > 0,05.

При анализе показателей общей активности и враждебности было установлено, что их распределения подчиняются нормальному закону распределения. В связи с чем, при их сравнении были использованы параметрические критерии отличия (Таб.3). При сравнении показателей враждебности не было выявлено существенных различий по средним двух независимых выборок, а также при сравнении дисперсий р > 0,05. Сравнение показателей общей активности позволило установить, что по средним двух независимых выборок имеется существенное отличие  р < 0,001, а по дисперсиям достоверных отличий выявлено не было р > 0,05.

Оценка по Миннесотскому многоаспектному личностному опроснику (MMPI).

Анализ, полученных показателей по группе здоровых и больных показал, что они отличаются от нормального закона распределения. В связи с чем, при сравнении полученных результатов были использованы непараметрические критерии различия. Данные описательной статистики представлены в таблице 4.

Сравнение полученных данных шкалы лжи по центральным тенденциям двух независимых выборок показало существенные различия на уровне значимости р < 0,05 (W – критерий Вилкоксона для двусторонней критической области). Существенные различия были выявлены при сравнении форм распределений по критерию Хи – квадрат на уровне значимости р < 0,001.

Сравнение полученных данных шкалы достоверности по центральным тенденциям двух независимых выборок показало существенные различия на уровне значимости р < 0,05 (W – критерий Вилкоксона для двусторонней критической области). Существенные различия были выявлены при сравнении форм распределений по критерию Хи – квадрат на уровне значимости р < 0,001.

Сравнение полученных данных шкалы лжи по центральным тенденциям двух независимых выборок показало существенные различия на уровне значимости р < 0,05 (W – критерий Вилкоксона для двусторонней критической области). Существенные различия были выявлены при сравнении форм распределений шкалы лжи по критерию Хи – квадрат на уровне значимости р < 0,001.

При сравнении данных шкалы коррекции не было выявлено существенных различий по центральным тенденциям двух независимых выборок (W – критерий Вилкоксона для двусторонней критической области)  и при сравнении форм распределений по критерию Хи – квадрат на уровне значимости р > 0,05.

Сравнение полученных данных по ипохондрии (базисные шкалы) показало существенные различия по центральным тенденциям двух независимых выборок (W – критерий Вилкоксона для двусторонней критической области) и при сравнении форм распределений по критерию Хи – квадрат на уровне значимости р < 0,001.

Существенные различия были получены и при сравнении полученных данных по депрессии (базисные шкалы) по центральным тенденциям двух независимых выборок (W – критерий Вилкоксона для двусторонней критической области) и при сравнении форм распределений по критерию Хи – квадрат на уровне значимости р < 0,001.

Сравнение полученных данных по истерии (базисные шкалы) показало существенные различия по центральным тенденциям двух независимых выборок (W – критерий Вилкоксона для двусторонней критической области) и при сравнении форм распределений по критерию Хи – квадрат на уровне значимости р < 0,001.

При сравнении психопатии не было выявлено существенных различий по центральным тенденциям двух независимых выборок (W – критерий Вилкоксона для двусторонней критической области)  и при сравнении форм распределений психопатии по критерию Хи – квадрат на уровне значимости р > 0,05.

Таблица 4. Показатели  личностных характеристик по

                      группе здоровых (n= 25) и больных (n= 25)

Показатели

Медиана

Квартиль, 25%

Квартиль, 75%

Минимум

Максимум

Здоровые, шкала лжи

47

39

65

20

91

Больные,  шкала лжи

78

78

72

82

86

Здоровые,  шкала достоверности

60

60

74

46

98

Больные, шкала достоверности

66

64

70

53

75

Здоровые,  шкала коррекции

52

44

57

17

68

Больные, шкала коррекции

53

46

58

39

66

Здоровые,  ипохондрии

47

39

65

20

91

Больные, ипохондрии

78

72

82

45

86

Здоровые, депрессии

66

51

80

27

92

Больные, депрессии

82

80

85

75

97

Здоровые, истерии

60

51

66

44

82

Больные, истерии

75

69

80

64

86

Здоровые, психопатии

60

56

73

20

85

Больные, психопатии

54

51

60

34

68

Здоровые, паранойяльности

63

55

67

28

77

Больные, паранойяльности

63

60

69

52

75

Здоровые, психастении

65

53

80

6

91

Больные, психастении

59

56

67

6

83

Здоровые, шизоидности

65

56

71

35

80

Больные, шизоидности

50

45

55

10

65

Здоровые, гипомании

76

72

82

62

86

Больные, гипомании

53

46

56

18

67

Здоровые, 0

56

51

62

33

77

Больные, 0

58

55

65

51

69

При сравнении данных паранойяльности не было выявлено существенных различий по центральным тенденциям двух независимых выборок (W – критерий Вилкоксона для двусторонней критической области)  и при сравнении форм распределений по критерию Хи – квадрат на уровне значимости р > 0,05.

Сравнение центральных тенденций двух независимых выборок показателей психастении (W – критерий Вилкоксона для двусторонней критической области) и форм распределений показало существенные различия на уровне значимости р < 0,001.

Сравнение центральных тенденций двух независимых выборок показателей шизоидности (W – критерий Вилкоксона для двусторонней критической области) и форм распределений показало существенные различия на уровне значимости р < 0,001.

Сравнение данных гипомании выявило существенные различия по центральным тенденциям двух независимых выборок (W – критерий Вилкоксона для двусторонней критической области)  и при сравнении форм распределений гипомании по критерию Хи – квадрат на уровне значимости р < 0,001.

Также было выявлено наличие существенных различий по центральным тенденциям двух независимых выборок (W – критерий Вилкоксона для двусторонней критической области)  и при сравнении форм распределений по критерию Хи – квадрат данных «0».

Методика диагностики самооценки Ч.Д. Спидбергера, Ю.Л. Ханина

Анализ, полученных показателей реактивной (РТ) и личностной тревожности (ЛТ) по группе здоровых и больных показал, что они отличаются от нормального закона распределения. В связи с чем, при сравнении полученных результатов были использованы непараметрические критерии различия. Данные описательной статистики представлены в таблице 5.

Таблица 5. Показатели  реактивной и личностной тревожности по группе здоровых (n= 25) и больных (n= 25)

Показатели

Медиана

Квартиль, 25%

Квартиль, 75%

Минимум

Максимум

Здоровые, реактивная тревожность

38

30

47

       20

 

55

Больные,  реактивная тревожность

33

28

36

11

 

39

Здоровые,  личностная тревожность

56

51

62

33

 

77

Больные, личностная тревожность

58

55

65

51

 

69

Сравнение полученных данных реактивной тревожности по центральным тенденциям двух независимых выборок показало существенные различия на уровне значимости р < 0,05 (W – критерий Вилкоксона для двусторонней критической области). Существенные различия были выявлены при сравнении форм распределений реактивной тревожности по критерию Хи – квадрат на уровне значимости р < 0,05.

Существенные различия были выявлены и при сравнении полученных данных личностной тревожности по центральным тенденциям двух независимых выборок на уровне значимости р < 0,05 (W – критерий Вилкоксона для двусторонней критической области). Существенные различия были выявлены и при сравнении форм распределений личностной тревожности по критерию Хи – квадрат на уровне значимости р < 0,05.

Таким образом, проведенные исследования выявили наличие существенных отличий самооценки уровня тревожности  в данный момент (реактивная тревожность как состояние) и личностной тревожности (как устойчивая характеристика человека) у здоровых и больных обследованных.

Методика Айзенка – EPQ

 Существенными компонентами индивидуально-психологических черт личности являются показатели нейротизма, экстра-интроверсии и психотизма. Анализ, полученных показателей нейротизма, экстра-интроверсии и психотизма по группе здоровых и больных показал, что они отличаются от нормального закона распределения. В связи с чем, при сравнении полученных результатов были использованы непараметрические критерии различия. Данные описательной статистики представлены в таблице 6.

Таблица 6.Показатели нейротизма, экстра-интроверсии и психотизма по группе здоровых (n= 25) и больных (n= 25)

Показатели

Медиана

Квартиль, 25%

Квартиль, 75%

Минимум

Максимум

Здоровые, нейротизм

12

9

14

        6

20

Больные,  нейротизм

12

10

16

2

23

Здоровые,  экстра-интроверсия

12

         11

14

3

 

18

Больные, экстра-интроверсия

13

8

16

8

 

19

Здоровые, психотизм

7

6

9

4

11

Больные,  психотизм

6

4

8

2

10

Здоровые, шкала лжи

6

5

7

3

8

Больные,  шкала лжи

7

6

9

4

10

Сравнение  нейротизма по центральным тенденциям двух независимых выборок не показало существенные различия на уровне значимости р > 0,05 (W – критерий Вилкоксона для двусторонней критической области). Сравнение форм распределений негативизма выявило существенные различия по критерию Хи – квадрат р < 0,05.

Сравнение  экстра-интроверсии по центральным тенденциям двух независимых выборок не показало существенные различия на уровне значимости р > 0,05 (W – критерий Вилкоксона для двусторонней критической области). Сравнение форм распределений экстра-интроверсии выявило существенные различия по критерию Хи – квадрат р < 0,05.

Сравнение  психотизма по центральным тенденциям двух независимых выборок показало существенные различия на уровне значимости р < 0,001 (W – критерий Вилкоксона для двусторонней критической области). Сравнение форм распределений психотизма не выявило существенных различий по критерию Хи – квадрат (р > 0,05).

Сравнение  шкалы лжи по центральным тенденциям двух независимых выборок показало существенные различия на уровне значимости р < 0,001 (W – критерий Вилкоксона для двусторонней критической области). Сравнение форм распределений шкалы лжи не выявило существенных различий по критерию Хи – квадрат (р > 0,05).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Выдвинутая в начале нашего исследования рабочая гипотеза о том, что внедрение программы психологической реабилитации позволяет снизить уровень агрессивности и эмоциональной напряженности, уменьшить уровень рецидивов шизофренических приступов параноидной шизофрении непрерывного типа течения, параноидного синдрома, подтвердилась.


          РЕКОМЕНДАЦИИ

Реабилитационная программа.

Центр рассчитан на одновременное пребывание 20 человек. Программа длится от 1 до 2-х месяцев.

Мы работаем над положительным изменением стиля жизни, стремимся к тому, чтобы люди, в прошлом зависимые  от наркотиков и алкоголизма, жили в гармонии. Так же занимаемся коррекцией агрессивности.

Реабилитация зависимости основана на классической модели психотерапевтичекого сообщества, а так же на методах индивидуальной психокоррекции.

Помочь клиенту обнаружить и осознать, а так же открыть в себе достоинства и положительные качества – это является основной целью групповой и индивидуальной реабилитации.

Основными элементами программы являются  трудовая терапия, Арт – терапия, тренинги.

Разработан ряд тренинговых программ:

-          Аутогенная тренировка;

-          Коррекция агрессивности;

-          Тренинговые занятия по профилактике наркомании и алкоголизма;

-          НЛП;

-          Арт-терапия конфликтных ситуаций;

-          Художественная Арт-терапия.

Рациональная психотерапия может принимать и такие формы:

1.                   Обсуждение анонимных, по возможности конкретных, историй болезни, наиболее типичных и понятных.

2.                   Рассказ страдающего алкоголизмом или наркотической зависимостью о своей болезни с последующим обсуждением данного случая.

3.                   Опрос в присутствии всей группы больного, у которого возник рецидив.

4.                   Рассказ бывшего больного о своей болезни, выздоровление, выработке в себе прочных установок на трезвость.

5.                   Просмотр и обсуждение специальных фильмов.

6.                   Читка и обсуждение небольших рассказов, статей, заметок, затрагивающих тему пьянства.

Содержание  личностно-ориентированных психоактивных сессий

1.                   Расширение границ осознавания. Исследование личностных ресурсов.

2.                   Повышение стрессоустойчивости, снижение тревожности.

3.                   Снижение внушаемости, повышение критичности.

4.                   Развитие навыков общения в условиях проблемных жизненных ситуаций.

5.                   Развитие навыков саморегуляции и структурирования времени.

6.                   Рефлексия особых состояний сознания.

7.                   Снижение деструктивных конфликтности.

Кроме того, поскольку самая основная функция психотерапевтической и психокоррекционной работы – развитие рефлексивной функции личности, то обсуждение любого упражнения стоит начинать с вопроса «Что ты сейчас чувствуешь?» и работать с реальными чувствами и эмоциями. В одной из сессий этот вопрос станет основным.

Приведем одну из тренинговых программ о профилактике агрессивности, наркомании и алкоголизма у шизофреников.

 Занятие 1.  Знакомство. Правила и принцип групповой работы.

Занятие 2. Знакомство с миром собственных эмоций

Занятие 3. Знакомство с телом.

Занятие 4. Работа с самооценкой

Занятие 5. Развитие стрессоустойчивости

Занятие 6. Работа с внушаемостью

Занятие 7. Снижение деструктивной конфликтности

Занятие 8. Тренинг коммуникативной  компетентности

Занятие 9. Трансовые переживания

Занятие 10. Тренинг чувства юмора

Задание 11. Работа с конкретными личными проблемами

Занятие 12 Заключение

Таким образом, создаются такие условия для ресоциализации и выздоровления наркозависимых, при которых они смогли бы в атмосфере любви, уверенности, безопасности «заново родиться», найти альтернативные способы для дальнейшей реализации.

Гаваной задачей нашей реабилитационной программы является полное изменение стиля жизни, то есть не только воздержание от наркотиков и алкоголя, но и установление асоциального поведения, развитие полезных навыков, умений и новых ценностных ориентаций. Многие пациенты долгое время не вели нормативный образ жизни и просто учатся жить заново. Кроме того, злоупотребление наркотиками сопровождается множественными и очень серьезными последствиями, и поэтому для достижения изменений необходимо затронуть все стороны личности (поведение, навыки, установки и ценности).

В основе программа реабилитации лежит идея психологически направленного сообщества. Основной принцип сообщества – все равны перед законами и нормами, которые вырабатываются самим сообществом на встречах. Коллектив – ведущая сила в Центре. Только все сообщество может принимать решение по функционированию дома, определяя задачи и нормы, обязательных для всех .

Традиционно это долгосрочная программа. Персонал (психолог, воспитатель) помогает процессу выздоровления, наблюдает за группами пациентов, распределяет рабочие функции и помогает их выполнению, также проводят групповые и индивидуальные консультации, организовывает социальные программы и отдых, осуществляет внешние контакты.

Ведется активная работа с семьями, что позволяет значительно повысить качественные показатели реабилитационного периода.

 

Данные материалы не могут быть использованы без ведома и согласия автора.