ЗАТВЕРДЖЕНО
 наказом МОЗ України
 від 30.05.1997 р. N 167
Інструкція
по організації та проведенню
протихолерних заходів,  клініці та лабораторній діагностиці холери
 
 

 

Клініка і патогенез холери
 
 ПАТОГЕНЕЗ. Збудники холери потрапляють в організм людини разом з забрудненою водою, продуктами харчування (кількою, хамсою, овочами та ін.). Інфікуюча доза збудників коливається від 10 до 100 та більше мільярдів мікробних клітин. При зниженні кислотності шлунку кількість вібріонів, що викликають захворювання, зменшується до 10 м.к., що доведено в експериментах на добровольцях. Захворювання легше починається у людей, хворих на хронічний гастрит зі зниженою секреторною активністю клітин слизової оболонки шлунку, цьому ж сприяє вживання влітку великої кількості рідини, яка знижує pH шлунку. Більш швидкому просуванню води і харчових продуктів в шлунково-кишковому тракті сприяють посилена перестальтика шлунку, вживання спиртних напоїв та лужних мінеральних вод. Вже в 12-палій кишці вібріони прикріплюються до слизової оболонки (адгезія), колонізують її і бурхливо розмножуються. Холерні вібріони продукують декілька токсичних субстанцій, але в патогенезі хвороби основну роль відіграє екзотоксин (холероген). Останній призводить до розвитку діареї, порушення кислотно-лужного стану (КЛС) і функцій життєво важливих органів. Механізм розвитку проносу зумовлений підвищенням під впливом ентеротоксину активності клітинних аденілатціклази і гуанілатціклази з накопиченням в ентероцитах цАМФ та цГМФ і підвищенням проникливості клітинних та субклітинних мембран. Це призводить до втрати клітинами води, калію, хлору, натрію, білку, гідрокарбонату натрію. Під впливом біологічно активних речовин - гістаміну, серотоніну, простогландинів та інших посилюється перистальтика кишечника, з'являються пронос і блювота, в зв'язку з чим організм хворого втрачає воду і солі. Швидкість розвитку зневоднення, втрати солей і порушення КЛС залежать від масивності дози вібріонів, з чим пов'язані інтенсивність проносу і багаторазового блювання. Внаслідок зазначених причин розвивається гостра ізотонічна дегідратація, яка є ведучою ланкою в патогенезі холери. У хворих зменшується об'єм циркулюючої крові (ОЦК), порушуються гемодинаміка, мікроциркуляція, метаболізм, розвивається гемоконцентрація і метаболічний ацидоз. Падіння ОЦК і артеріального тиску призводять до розвитку преренальної ниркової недостатності. Втрата солей, особливо калія, супроводжується різкою м'язевою слабкістю, порушенням функції міокарду, ниркових канальців, парезом кишечника, болючими клонікотонічними судомами м'язів рук, ніг, тулуба. Ступінь зневоднення визначає тяжкість перебігу хвороби, її наслідки і тактику лікування хворих.
 
 КЛІНІКА. Інкубаційний період триває від декількох годин до 5 діб, в середньому дорівнює 1-2 дням. Захворювання починається гостро з проносу, який частіше розвивається вночі або вранці.
            Хворий відчуває імперативні позиви на низ, дефекація не супроводжується тенезами і болями в черевній порожнині.
            Випорожнення часті - від 3-5 до 20-30 раз на добу, рясні - до 500- 800 мл при одному акті дефекації, фекалії швидко втрачають колір і стають водянистими. Поступово випорожнення хворого набувають вигляду рисового відвару з запахом тертої картоплі чи риби. В останні роки були випадки, коли холера починалася з блювання, особливо після вживання великої кількості харчових продуктів, забруднених вібріонами, наприклад кільки та іншої риби. Та у більшості хворих на холеру блювання починається після проносу, часто фонтаном водянистої рідини, не приносить полегшення хворому.
            Пронос не супроводжується болями в животі, температура нормальна або субфебрильна. Деякі хворі, скаржаться на важкість в епігастрії, бурчання в животі.
 Перша ступінь зневоднення настає при втраті рідини в межах  1-3 % маси тіла хворого, II - 4-6 %, III - 7-9 %, IV - 10 % і
більше.
             При легкому перебігу хвороби (I ст. зневоднення) пронос і блювання повторюються від 2-3 до 5-7 разів і більше на добу, продовжуються 2-3 дні. Самопочуття хворих задовільне, хоча і турбує легка загальна слабкість, спрага, відчуття сухості в роті, язик вкритий білим нальотом, сухий. Шкіра і слизові оболонки звичайного кольору, пульс, артеріальний тиск, діурез, фізико-хімічні константи крові в межах норми. Під час епідемічних спалахів такі випадки реєструються з частотою від 30 до 75 % і частіше. При прогресуванні хвороби частота випорожнень досягає 15-20 разів на добу, нерідко з'являється помірний біль в епігастрії, а також багаторазове блювання. Збільшується загальна та м'язова слабкість, сухість шкіри та слизових оболонок, язик густо вкритий білим нальотом, сухий, з'являється постійний ціаноз слизових оболонок губ, сиплий голос, знижується тургор шкіри. У окремих хворих з'являються короткочасні клоніко-тонічні корчі литкових, жувальних м'язів, а також м'язів стоп та кістей.
            Практично у всіх хворих спостерігається тахікардія, гіпотонія, олігурія, що характеризують зниження ОЦК. Мають місце тимчасові транзиторні гіпокаліємія, гіпохлоремія, підвищення індексу гематокріту до 0,50-0,54 л/л, зміни КЛС - pH рівняється 7,32-7,33, BE - 2-7. В різних осередках холери зневоднення II ступеня реєструється у 15-25 % хворих. Дегідратація I-II ст. є компенсованою.
             При кількості випорожнень до 25-35 разів на добу, частому блюванні швидко розвивається декомпенсоване зневоднення III ст., для якого характерні різка загальна слабкість, невгамовна спрага, часті болючі клоніко-тонічні корчі м'язів рук, ніг, жувальних, живота та інших груп. З'являється постійний ціаноз шкіри та слизових оболонок, шкіра холодна на дотик, різко знижений її тургор до ступеня "рук пралі". Голос хворого сиплий до афонії, температура падає до 35,5-36,0 град.C. Розвивається гіпотонія до коллапса, тахікардія, тахіпноє, олігурія, навіть анурія, загострюються риси обличчя, западають щоки і очі. Стійкі ознаки гемоконцентрації та водноелектролітних порушень, а саме:
ü       збільшується в'язкість крові до 20 од. (при нормі 4-5 од.), індекс гематокріту - до 0,55-0,65 л/л, 
ü       зменшується ОЦК до 25 мл/кг, pH крові нижче 7,2, BE 15-18, має місце дізелектролітемія.
ü       При дегітратаційному шоку IV ступеня спостерігається стрімкий розвиток симптомів холери з різко вираженими діареєю та блюванням.
Стан хворих надзвичайно тяжкий, максимально виражені ознаки ексикозу: 
ü       риси обличчя загострені, 
ü       шкіра та слизові оболонки синюшні, холодні, вкриті холодним липким потом, 
ü       навколо очей різка синюшність до "симптому окулярів", 
ü       "рук пралі", 
ü       обличчя виражає страждання. 
ü       Часто повторюються генералізовані болючі клоніко-тонічні корчі всіх груп м'язів. 
ü       Відмічаються гіпотермія, афонія, прострація. 
ü       Різко порушена функція серцево-судинної системи, тахікардія, пульс часто не промацується, артеріальний тиск не визначається, зростає задишка. 
ü       Різке зменшення ОЦК та порушення в зв'язку з цим мікроциркуляції лежить в основі розвитку синдрому органної ниркової і поліорганної недостатності (гостра ниркова, серцево-судинна, легенева недостатність). 
При дегідратаційному шоку IV ст. різко виражені лабораторні ознаки гемоконцентрації: кількість еритроцитів сягає 6-7^10 мкл, лейкоцитів 15-60^10 мкл, гемоглобіну - 160 г/л і більше, індекс гематокріту - 0,65-0,75 л/л, гіперпротеїнемія -

 
80 г/л, розвивається гіпокаліємія, гіпохлоремія, метаболічний та дихальний ацидоз - pH крові менше 7,2, BE - 18-20. В формулі крові - зрушення вліво за рухунок збільшення юних, паличко ядерних елементів, ШОЕ збільшена.
             В сучасних умовах в різних епідемічних вогнищах холери спостерігаються і інші клінічні варіанти перебігу холери. Так, у ряді епідемічних вогнищ хвороби питома вага вібріононосіїв досягала 60-80 % і більше, виникли труднощі при проведенні диференційної діагностики вібріононосійства з субклінічними варіантами перебігу холери, яких в деяких вогнищах було в десятеро більше, ніж клінічно маніфестованих. Значно рідше зустрічаються інші форми хвороби, з клінічним атиповим перебігом.
             Блискавична форма холери характеризується бурхливим розвитком з швидким зневодненням, IV ст., судомним та менінгеальним синдромами. "Суха" холера характеризується стрімким початком, різким токсикозом, ураженням ЦНС, менінгеальним сиптокомплексом, корчами, гострою серцево-судинною недостатністю та асфіксією. Пронос і блювання відсутні в зв'язку з різкою гіпокаліємією та кишковою динамічною непрохідністю. Тифоїдна форма хвороби розвивається в зв'язку з приєднанням сепсису на фоні дегідратації з високою гектичною температурою, ознобом, підвищеною пітливістю, затьмаренням свідомості, галюцинаціями.
             Холера-мікст розвивається в зв'язку з приєднанням шигельозної, сальмонельозної, ешерихіозної або вірусної інфекції, що клінічно проявляється синдромом інтоксикації, високою температурою, переймистим болем у животі, початком хвороби з блювання, наявністю патологічних домішок у випорожненнях у вигляді крові та слизу.
             Холера у осіб похилого віку та старих має дуже важкий перебіг з стрімким розвитком водно-електролітних порушень, бурхливим розвитком дегідратаційного шоку, гострої ниркової та серцево-судинної недостатності і порівняно високою летальністю. 
            Холера у вагітних розвивається на фоні фізіологічного імунодефіциту і має важкий перебіг, ускладнюється передчасними родами, що посилює прояви хвороби і можливість негативних наслідків. Дуже тяжкий перебіг холери спостерігається у хворих на хронічний алкоголізм, що пояснюється загостренням хронічних гепатиту, панкреатиту, гастриту, алкогольної міокардіопатії, а також більш швидким розвитком на фоні дегідратації і алкогольної інтоксикації синдрому поліорганної патології, набряку головного мозку і легень. Перебіг холери може ускладнюватися пневмонією, холецистоангіохолітом, менінгоенцефалітом, сепсисом.
             Діагноз холери ставиться на підставі епідеміологічних та клінічних даних. Для специфічного лабораторного дослідження у хворого до прийняття антибактеріальних препаратів забирають випорожнення, блювотні маси, а для серологічних досліджень – кров (див. відповідний розділ).
             Диференційний діагноз холери проводиться з хворобами, в клініці яких домінують ознаки дегідратації, пов'язаної з водянистим проносом та блювотою.
             Харчові токсикоінфекції і інтоксикації різної етіології, порівняно з холерою, характеризуються відповідною епідеміологічною ситуацією, більш коротким інкубаційним періодом, гострим початком з ознобу та високої температури, блювання, переймистої, досить інтенсивної болі в животі, відсутністю різко вираженого зневоднення. 
            Шигельози, на відміну від холери, характеризуються синдромом інтоксикації, високою температурою, інтенсивним переймистим болем, більше в ділянці сигмовидної кишки, домішками в випорожненнях слизу і крові, тенезмами, несправжніми позивами на низ, спазмом різних відділів товстої кишки. Хвороба починається гостро з високої температури та блювання. 
             Ешерихіозами частіше хворіють діти, хвороба починається з ознобу, лихоманки, блювання та болю в череві. Клінічний перебіг хвороби залежить від груп ешерихій, що обумовили захворювання. Так, ентеропатогенні кишкові палички спричиняють сальмонельозоподібний перебіг хвороби, ентероінвазійні - шигильозоподібний і ентеротоксигенні - холероподібний. Клінічний діагноз підтверджують результати бактеріологічних і серологічних досліджень.
             При вірусних діареях - рота-, ентеро-, аденовірусних та інших - хвороба починається з проносу і блювоти, супроводжується болем в животі, катаром верхніх дихальних шляхів, міалгіями, герпангіною, лімфаденопатіями, високою температурою та інтоксикацією при помірних порушеннях водно-електролітного обміну. В гемограмі частіше лейкопенія з відносним лімфомоноцитозом.
             Ботулізм розвивається після вживання консервів домашнього приготування, з перших днів хвороби після короткочасного диспепсичного синдрому різко виражена м'язова слабкість, порушення зору, мови, ковтання та дихання. 
             Ознаки отруєння грибами проявляються вже через декілька годин після їх вживання. Захворювання супроводжується різким болем в животі, слинотечією, пітливістю, гемоколітом, розладами психіки, маренням, галюцинаціями, ранніми ознаками враження печінки та гемолізу.
             При отруєнні миш'яком, сулемою, солями важких металів, ядохімікатами інкубаційний період не перевищує 1-3 години, хвороба починається з багаторазової блювоти, супроводжується ріжучим болем в череві, виникненням сильного болю по ходу нервових стовбурів. 
            Блювотні маси нерідко містять слиз і кров, розвивається гемоколіт. В діагностиці даної групи отруєнь велике значення має ретельно зібраний анамнез захворювання.
             Діареї алергічної природи частіше виникають після вживання молока, яєць, риби, крабів, цитрусових, томатів, меду, суниць, полуниць, смородини, ліків і розвиваються вже через декілька хвилин або годин, перебігають з іншими проявами алергії - висипами, набряками, свербінням, домішками слизу в випорожненнях, еозинофілією в гемограмі та копроцитограмі. В діагностиці алергозів має значення ретельно зібраний алергологічний анамнез.
 
 
 ЛІКУВАННЯ. Хворі на холеру підлягають обов'язковій госпіталізації в центральний підрозділ шпитальної бази, який організується в епідемічному вогнищі - холерний шпиталь. Всі особи, що страждають діареєю невстановленої етіології, диспепсичним синдромом та іншими проявами кишкової патології, госпіталізуються в провізорний шпиталь, а контактні особи – в ізолятор.
             Хворому необхідно терміново поповнити втрати води, мікроелементів і нормалізувати КЛС. Регідратація починається негайно після виявлення хворого на всіх етапах надання йому допомоги: вдома, в поліклініці, під час евакуації, в приймальному відділенні і в стаціонарі.
             Умовно виділяють два етапи нормалізації водно-електролітних порушень у хворих на холеру: первинна регідратація, мета якої поповнити втрати води протягом 1-3 годин, другий етап – корекція втрат рідини та електролітів, які далі продовжуються, а також показників КЛС, який продовжується до нормалізації випорожнень і діурезу.
            Регідратація у хворих при зневодненні I-II ступеня може бути забезпечена пероральним прийомом полііонних сольових ізотонічних або злегка гіпотонічних розчинів такого складу.
 ГЛЮКОСОЛАН містить 3,5 г натрію хлориду, 2,5 г натрію гідрокарбонату, 1,5 г калію хлориду, 20,0 г глюкози

 
на 1000,0 мл кип'яченої охолодженої води до 39-40оC.
 ЦІТРАГЛЮКОСОЛАН - 3,5 г натрію хлориду, 2,9 г натрію лимоннокислого, 1,5 г калію хлориду і 17,0 г глюкози.
 РЕГІДРОН - 3,5 г натрію хлориду, 2,5 г калію хлориду, 2,5 г натрію лимоннокислого і 10,0 г глюкози обезводненої.
 РОЗЧИН МЕРСОНА - 5,0 г натрію хлориду, 4,0 г натрію гідрокарбонату, 1,0 г калію хлориду і 50,0 г глюкози.
 ГАСТРОЛІТ - 1,0 г натрію хлориду, 1,5 г натрію гідрокарбонату, 1,5 г калію хлориду і 40,0 г глюкози.
 Таблетки "СОЛАН" вміщують 0,35 г натрію хлориду, 0,25 г натрію гідрокарбонату або 0,29 г натрію цитрату, 0,15 г калію хлориду. До вказаних таблеток "СОЛАН" додаються таблетки "ГЛЮКОЗИ" по 0,5 г в кожній. Випускається набір, що складається з 40 таблеток "СОЛАНА" та "ГЛЮКОЗИ", які по одній таблетці кожного розчиняють в 1000,0 мл води. 
 Розчин, запропонований ВООЗ: 3,5 г натрію хлориду, 2,9 г натрію цитрату, 1,5 г калію хлориду і 20,0 г глюкози. натрію цитрату, 1,5 г калію хлориду і 20,0 г глюкози. 
             До складу розчинів другого покоління та стану входять компоненти, що нормалізують водно-електролітний баланс і енергетику - 3,5 г натрію хлориду, 1,5 г калію хлориду, 2,9 г тринатрію цитрату і 50,0 рисової пудри.
 Зазначені вище орально-регідраційні суміші розчиняють в 1000,0 мл кип'яченої води і дають пити хворому протягом однієї години в такому об'ємі:
                   M х A  
 V мл/год =   6              х 10, де 
 
 
 V - об'єм рідини в мл, який приймає хворий протягом години,
 M - маса тіла хворого в кг,
 A - відсоток втрати маси тіла хворим.
 
 
 Розчин дають пити кожні 10-15 хвилин по 150-300 мл і більше.
            За годину хворому дають близько 1,5-2,0 л рідини, а протягом доби - 03-4,0 л і більше. Розчини приймають незалежно від харчування, разом з водорозчинними вітамінами, етіотропними препаратами, молоком матері, імуноглобулінами та іншими ліками.
 Орально-дегідраційну терапію треба проводити не тільки при I-II ступенях зневоднення, але і при III ступені дегідратації, що в поєднанні з внутрішньовенним введенням кристалоїдів дає можливість суттєво зменшити тривалість процедур та обсяг останніх.
             Абсолютними показаннями до внутрішньовенного введення регідратаційних розчинів є зневоднення III-IV ступенів (дегідраційний шок III-IV ст.), анурія, нестримна блювота, виражений синдром інтоксикації при мікстінфекції, відсутність ефективності оральної регідратації протягом 12-24 годин. В сучасних умовах найефективними є ізоосмолярні розчини, які збалансовані по калію, натрію, хлору, буферним компонентам - "КВАРТАСОЛЬ". "АЦЕСОЛЬ", "ХЛОСОЛЬ", "ТРИСОЛЬ", "ДИСОЛЬ", склад яких наведений в таблиці N 1.
 
 
 Таблиця 1
 
Склад стандартних сольових розчинів для внутрішньовенної регідратації - в г на 1000,0 мл апірогенної води
 
Розчин
Вміст в г на 1000,0 мл апірогенної води
НАТРІЯ
КАЛІЯ 
ХЛОРИД
ХЛОРИД
АЦЕТАТ
ГІДРОКАРБОНАТ
КВАРТАСОЛЬ
4,75
2,6
1,0
1,5
АЦЕСОЛЬ
5,0
2,0
-
1,0
ХЛОСОЛЬ
4,75
3,6
-
1,5
ТРИСОЛЬ
5,0
-
4,0
1,0
ДИСОЛЬ
6,0
-
4,0
-
 
Наведені вище розчини, переважно "Квартасоль" як найбільш ефективний, підігріті до 37-38о C, при дегідратаційному шоку вводяться цівкою з об'ємною швидкість 75-120 мл/хв, до 4-6 л і більше протягом 1-2 годин, орієнтовний об'єм кристалоїдів, необхідний для первинної регідратації, розраховують по формулі Коєна:
 
V мл = М/Г - 0,45/ х 4 або 5,    де
 
 
М - маса хворого в кг, 
г - гематокрит у хворого,
4 - при Г, рівному 0,60 л/л, 
5 - при індексі Г вище 0,60 л/л,
0,45 - індекс гематокрита в нормі.
 
 Менш практичне значення в умовах спалаху холери має формула Філіпса:
 
V мл = 10 х 4/П - 1,024/ х М,    де
 
 П - відносна щільність плазми,
 М - вага хворого в кг.
 
 
             До методичних рекомендацій додається таблиця 2, в якій в залежності від маси тіла хворого і його віку наведений об'єм рідини для пероральної регідратації протягом 3-4 годин.
             Перехід на повільне крапельне введення сольових розчинів можливий після відновлення пульсу, артеріального тиску, нормалізації температури тіла, покращання діурезу, ліквідації гіповолемії, дізелектролітемії гемоконцентрації, ацидозу. 
            Коригуюча регідратація проводиться під контролем втрат рідини з випорожненнями, блюванням, показників індексу гематокриту вмісту калію, натрію, хлору, КЛС, функції нирок та інших органів (додаток 19).
             Втрати рідини та інші показники лабораторного дослідження хворих визначають кожні 4-6 годин і вносять в карту інтенсивного спостереження та лікування. При гіперкаліємії вводять "Дисоль", ізотонічні розчини глюкози і натрію хлориду. Регідратація припиняється після зменшення об'єму випорожнень і переваження кількості сечі на протязі 10-12 годин, відсутності блювоти та нормалізації функції серцево-судинної системи. Призначення катехоламінів, строфантина, глюкокортикостероїдів і мінералокортикоїдів протипоказано. В стадії ранньої реконвалесценції хворим призначають оротат калію, аспаркам, панангін, а також харчові продукти, багаті на вміст калію – печену картоплю, томати, курагу, банани, смородину, виноград. 
            Для своєчасного введення розчинів в повному об'ємі тяжкохворим показана катетеризація підключичних і ліктевих вен. 
             Етіотропне лікування показане хворим будь-якою клінічною формою холери, бо воно суттєво підвищує ефективність і патогенетичної терапії. В останні роки в Україні виділені резистентні до тетрацикліну вібріони ельтор серовар Огава. В зв'язку з цим хворим і вібріононосіям призначають еритроміцин по 0,25-0,3 - 4 рази на добу протягом 5 днів, бісептол - 480 по 2 табл. вранці і ввечері, левоміцетин по 0,5 - 4 рази на добу протягом 5 днів, фуразолідон по 0,1-0,15 - 4 рази на день, норфлоксацін по 400 мг - 2 рази на день. Якщо штами збудників холери чутливі до тетрациклінів, то призначають доксициклін по 0,1 2 рази в перший день лікування і по 0,1 наступні 4 дні, метациклін по 0,3 2 рази на день або ж тетрациклін по 0,3-0,5 4 рази на день протягом 5 днів. При порушені ковтання і нестримному блюванні хіміотерапевтичні препарати вводять парентерально.
            Реконвалесцентів холери виписують із стаціонару після клінічного видужання та 3 негативних бактеріологічних досліджень випорожнень, проведених через 24-48 годин після закінчення антибактеріального лікування. Робітникам підприємств харчування та іншим особам, які до них прирівнюються, проводиться одноразове контрольне бакдослідження порцій В і С жовчі. При позитивних результатах бакдосліджень призначається повний курс етіотропного лікування. 
             Реконвалесценти холери підлягають диспансерному спостереженню протягом 3 місяців. Протягом першого місяця щодекади їм проводять бактеріологічне обстеження випорожнень і один раз жовчі. Перше бакдослідження проводять після прийняття хворим 30,0 г сульфату магнію. У наступні 2 місяці досліджують кал на вібріофлору 1 раз на місяць.
             Всі реконвалесценти холери, що виписалися з негативними результатами бактеріологічного дослідження калу і жовчі, зразу можуть бути допущені до роботи.
             Диспансеризацію забезпечують КІЗи, а при їх відсутності - дільничні терапевти та педіатри.
             При виявленні вібріононосійства реконвалесцента госпіталізують.
             При відсутності вібріонів в калі протягом всього періоду спостереження комісія в складі головного лікаря поліклініки, епідеміолога і інфекціоніста знімає реконвалесцента з диспансерного обліку.
 
 
 Таблиця 2
 
План лікування Б
(Лікування зневоднення розчином  орально регідраціної суміші (ОРС)
 
 Використайте дану таблицю для того, щоб визначити, яка кількість розчину ОРС необхідна для лікування протягом 4-6 год.
 
Вага тіла хворого,  кг
50
Вік хворого
Дорослі
Давати дану кількість розчину (мл) протягом 4-6 год.
2000-4000
 
 
 ФУНКЦІЇ ДІЛЬНИЧНОГО ЛІКАРЯ ТА ЛІКАРЯ БУДЬ-ЯКОЇ  СПЕЦІАЛЬНОСТІ У ВОГНИЩІ ХОЛЕРИ
 
             В холерному вогнищі будь-яке захворювання шлунково-кишкового тракту, що супроводжується діареєю та блювотою, розцінюється як підозра на холеру. В такому випадку лікар зобов'язаний:
 - негайно викликати бригаду швидкої допомоги для госпіталізації хворого, у випадку необхідності почати регідраційну
терапію;
 - сповістити головного лікаря лікувальної установи про наявність хворого з підозрою на холеру;
 - написати хворому направлення в холерний шпиталь, навівши епідемічні дані;
 - вписати епідемічні і клінічні дані в амбулаторну карту;
 - скласти і відіслати в СЕС екстрене повідомлення;
 - визвати дезбригаду або бригаду швидкої допомоги для госпіталізації хворого.
 
 
 
 Клініка холери у дітей
 
             Інкубаційний період від декількох годин до 6 діб, частіше 2-3 дні. Клініка характеризується великою різноманітністю. Можливі всі перехідні форми - від найлегшіших ентеритів до вкрай тяжкого перебігу хвороби.
 
 КЛАСИФІКАЦІЯ. Виділяють типову та атипову холеру. Типова холера в залежності від ступеню обезводнення може бути легкою, середньотяжкою та тяжкою. При визначенні ступеня дегідратації у дітей до 5 років ми вважаємо доцільним користуватися класифікацією М.С.Маслова, при якій виділяють 3 ступеня обезводнення організму:
I - втрата рідини в об'ємі до 5 % маси тіла, 
II - втрат рідини від 6 до 10 %; 
III - втрата в об'ємі 10 % маси тіла та більше. 
 
            У дітей старше 5 років при визначенні ступеня дегідратації, коли коливання в масі більш виражені, ніж у дітей перших років життя, слід користуватися класифікацією В.І.Покровського. В цій класифікації виділяють 4 ступеня обезводнення організму: 
I   - втрата рідини в об'ємі 1-3 % маси тіла; 
II  - втрата 4 - 8 %; 
III - втрата 7-9 %; 
IV - втрата рідини в об'ємі 10 % маси тіла та більше.
 
             Легка форма характеризується клінікою ентериту та невеликим обезводненням (дефіцит маси не перевищує 3-5%). Частота стулу 3-5 рази на добу. При типовій холері, навіть якщо стул 4-5 разів, швидко розвивається обезводнення, так як стул дуже рясний, водянистий. Випорожнення мають лужну реакцію у зв'язку з тим, що вони містять мало білка, але в них виявляється значна кількість солей натрію, калію, бікарбонатних іонів. Містять епітеліальні клітини, але кількість їх не більша, ніж в калі здорової людини.
            Дефекація частіше без болі, тенезмів немає, тільки в окремих випадках відмічаються нерізкі болі в животі. У всіх хворих язик сухий, живіт втягнутий і, як правило, відмічається урчання по ходу тонкого кишечнику. Температура тіла звичайно залишається нормальною. Симптоми обезводнення та ознаки порушення гемодинаміки клінічно не виражені. Продовженність ентерітної фази 2-3 дні. Захворювання в більшості випадків закінчується одужанням.
             Середньотяжка форма відрізняється розвитком обезводнення II - втрата маси тіла до 6-9 %.  Переходом до цієї фази є приєднання блювоти - повторної, обільної, без попередньої блювоти. Спочатку блювотні маси містять залишки їжі, а потім стають водянистими, іноді з домішками жовчі. Випорожнення з кишечнику стають водянистими, втрачають каловий запах та колір, приймають вигляд рисового відвару (безколірна мутнувата рідини з прозорими хлоп'ями та шматочками), частота стула від 5 до 15 разів, запах рибний, солодкуватий. Іноді, внаслідок домішок крові, випорожнення мають рожеве забарвлення чи вигляд м'ясних помиїв. З'являються нестерпна спрага та ікота. Язик сухий, з білим нальотом. Діти стають в'ялими, адинамічними, тонус м'язів знижується. Шкіра втрачає еластичність - шкірна складка погано розправляється. Велике джерельце западає. Кров стає більш в'язкою і швидкість кровотока знижується. Може настати централізація кровообігу, при якій кров з крупних артерій не в повній мірі доходить до периферійних капілярів, а прямує через відкриті артеріальні анастомози прямо в венозну систему, минаючи капілярну сітку. В результаті чого виникає тахікардія, гіпотонія, тахіпное. Виникає гіпоксія і гіпоксемія. Шкіра та слизові оболонки
стають цианотичними, кінцівки холодними. Температура частіше знижується до субнормальних цифр, але у дітей раннього віку - субферильна у 50 % хворих. Можуть бути судоми.
             Тяжка форма чи алгідна стадія характеризується розвитком ексикоза III ступеня (дефіцит маси тіла 10 і більше %). Діарея більше 15 разів на добу, блювота може бути нестримною, спрага може бути відсутня. Загальний стан погіршується. Дитина знаходиться в прострації. Наростає синюшність шкірних покровів, риси обличчя загострюються, шкіра вкривається холодним липким потом (від латин. algus - холодний). Виникають судоми в ікроножних м'язах, в пальцях рук та ніг, а у дітей раннього віку - загальні судоми. При судомах діафрагми з'являється болюча ікота. Пульс ледве відчувається, тони серця глухі. АТ низький, різко знижена еластичність шкіри. Із-за різкого обезводнення можливий шум тертя перикарда (псевдоперикардит) і шум тертя плеври (псевдоплеврит). Олігурія може перейти в анурію. Із-за різкого дефіциту солей калію може розвинутися і динамічна кишкова непроходимість (стійкий парез кишечнику). Описані прояви розвиваються дуже швидко: стан алгіда іноді настає через 2-4 години від початку захворювання, іноді через 12-24 години і рідше в більш пізніші строки. Алгідна фаза при вірному лікуванні переходить в реактивну фазу – поступове покращання стану та відновлення діурезу. При відсутності адекватної терапії чи наявності неблагоприємного преморбідного стану, особливо у дітей раннього віку, настає асфіктична фаза. З'являються уремічний та азотемічний синдроми та летальний наслідок. В крові відмічається збільшення кількості еритроцитів до 7-8х10.12/л, лейкоцитів до 15-20х10.9/л та більше з палочкоядерним зсувом, збільшення індексу гематокриту до 60-70 %, тромбоцитопенія.
             До атипових форм відносять гіпертоксичну, так звану суху холеру, а також стерті та субклінічні форми.  Суха холера виникає раптово. Поносу та блювоти немає, але відмічається парез кишечнику. Захворювання починається з асфіктичного періоду (ціаноз, серцева недостатність, задишка, судоми). При розтині виявляється накопичення великої кількості рідини в кишечнику, яка внаслідок парезу останнього не могла бути виведена наружу. Клініка ендо- та екзотоксичного шоку.
             Стерта форма. Кишкові розлади незначні. Перебіг абортивний. Стул 2-5 разів, іноді і більше, але кількість води в калових масах не значна, ознаки обезводнення відсутні.
             Субклінічна - немає клініки, відмічається тільки приріст вібріоцидних антитіл.
 
             Ускладнення. Специфічні ускладнення у дітей спостерігаються дуже рідко: гостра ниркова та серцево-судинна недостатність.
            Частіше ускладнення обумовлені приєднанням вторинної бактеріальної інфекції (пневмонія). У ослаблених дітей можуть спостерігатися абсцеси, флегмони різноманітної локалізації, сепсис, який в минулому був описаний як "холерний тифоїд".
             Особливості клініки холери у дітей раннього віку
 1. Гострий початок з появи рідкого стулу. Випорожнення в перші години носять каловий характер, а потім приймають характер "рисового відвару". В тяжких випадках вони можуть приймати кров'янисте забарвлення по типу м'ясних помиїв.
 2. У половини хворих можуть відмічатися приступоподібні болі в животі.
 3. Блювота характерна тільки для тяжких форм холери. Часто вона розвивається після початку діареї. З'являється спрага, але випита рідина посилює блювоту.
 4. Масивна втрата рідини протягом 1-4 годин призводить до обезводнювання, ступінь вираженості якого залежить від тяжкості захворювання. Швидко розвиваються порушення з боку нервової та серцево-судинної систем. Часто відмічаються судоми.
 5. Температура тіла знижена до 35-36о C, з'являється олігурія. У дітей першого року життя холера починається з підвищення температури тіла.
 6. У дітей першого року життя летальність при тяжких формах холери може досягати 15-20 %.
 7. Часті комбінації холери з іншими кишковими інфекціями, що змінює клініку захворювання (приєднуються симптоми коліту, гемоколіту, інтоксикація).
 8. У дітей частіше зустрічаються легкі та стерті форми холери, які характеризуються помірною кишковою дисфункцією та абортивним перебігом.
 
Лікування холери у дітей
 При призначенні патогенетичної терапії при холері у дітей слід враховувати слідуюче:
 - в організмі дитини вміст води відносно більший, ніж у дорослих;
 - у дитини має місце перевага позаклітинної рідини над внутрішньоклітинною з низьким процентом фіксованої рідини в інтерстіціальному просторі;
 - в функціональному відношенні організм дитини бідний на воду. Значно більша поверхня, яка приходиться на одиницю маси тіла, обумовлює відповідно більший основний обмін, а також підвищене виведення сечі. Необратимі втрати води у дитини досягають 1/5 величини дорослої людини. Обмін рідини у дітей відбувається в 3-14 разів швидше. Для повного виділення рідини з позаклітинного простору дитині теоретично потребує 7 днів, а дорослому - 10 днів. Таким чином, шансів вижити у дитини менше; 
 - в перерахуванні на масу тіла діти раннього віку містять на 50 % більше натрію і на 20 % менше калію, ніж дорослі. Для дітей першого року життя характерний стан фізіологічної гіперосмолярності;
 - у дітей відносно більша активність АТФ-ази та менший запас макроергів, тому в них швидше виснажуються натрійовий насос з втратою калію та має місце здатність до внутрішньоклітинного набряку;
 - буферні системи, які забезпечують постійний КЛС у дітей менш ефективні, тому при виведенні продуктів обміну дитина втрачає більшу кількість води;
 - враховуючи низьку концентраційну здатність нирок дитини, його організм не здатний швидко вивести натрій і хлор при їх надмірному введенні;
 - функціональна здатність нирок у дітей формується в процесі розвитку з різною швидкістю. При цьому функція канальців відстає від функції клубочків, внаслідок чого діти з більшими труднощами компенсують втрати води;
 - у дітей має місце схильність до розвитку гіпоглікемії, яка пов'язана з недостатнім визволенням глюкози з глікогена при підвищеній її периферійній потребі та недостатнім глюконеогенезом;
 - витрата енергії значно вища, ніж у дорослих. Потреба в білках особливо підвищується при втраті кишкового секрету, запальних процесах в шлунково-кишковому тракті;
 - діти при холері з калом втрачають менше натрію, хлору, бікарбонатів та більше калію, ніж дорослі.
 
Вміст електролітів
в мМ/г в випорожненнях
при холері
 
 
Діти
Дорослі
Натрій
109
124-145
Хлориди
91.8
87-105
Бікарбонати
30.6
44-50
Калій
29.5
9-27
 
 
 
 Лікування проводиться на основі патогенетичних механізмів холери та будується на відновленні водно-електролітного балансу організму.
             Необхідно враховувати, що хворі на холеру підлягають обов'язковій госпіталізації до спеціалізованого інфекційного відділення, а з тяжкими формами до реанімації. Хворі з підозрою на холеру повинні госпіталізуватися до провізорного госпіталю. Згідно рекомендації ВООЗ підозрілими на холеру є випадки у дітей старше 5 років з гострими кишковими захворюваннями, які супроводжуються тяжким обезводненням організму в результаті гострої водянистої діареї та блювоти чи у всіх пацієнтів більше 2-х років з гострою водянистою діареєю в місцях, де мають місце випадки холери.
             Терапія хворого на холеру повинна розпочинатися негайно після госпіталізації. Але для правильного її проведення, по-перше, необхідна визначити ступінь обезводнення хворого, та зміни у електролітному балансі хворого. Для цього визначається вага хворого, вимірюються в крові рівень гематокриту, гемоглобіну, основних електролітів крові, глюкози, загального білка, альбумінів крові, по можливості, питома вага плазми крові, коагулограма, кислотно-лужний стан крові.
             В разі неможливості скорого проведення необхідних лабораторних досліджень ступінь дегідратації визначають за клінічними даними. Важливіші критерії клінічної діагностики ступеня обезводнення представлені в таблиці 3.
 
 
 Таблиця З
Клінічна оцінка тяжкості ексикозу у дітей
 
Симптоми
I ступінь
5 %
II ступінь 
до 10 %
III ступінь 
більше 10 %
Стан ЦНС
Без змін
в'ялість, рідко збудження
різка в'ялість, втрата свідомості, судоми
 
Гемодинаміка, частота серцевих скорочень
 
незначна тахікардія
тахікардія
тахікардія аж до ембріокардії
Периферичний кровообіг
не змінений
легкий акроцианоз
ціаноз "мармуровість" шкіри
 
Тони серця
гучні
незначно послаблені
значно послаблені
 
АТ
нормальний або підвищений
 
підвищений
знижений
ЦВТ
норма
знижений
нульовий
 
Дихання
не змінено
незначна задишка
виражена задишка Кусмауля
 
Шкіра
 
не змінена
дрябла
суха, береться в складки
Слизові оболонки
вологі, злегка суховаті
сухі
сухі, можливе висипання рогівки
 
Тургор тканин
в нормі
знижений
значно знижений
 
Спрага
помірна
 
різко виражена
відсутня
Голос
звичайний
звичайний
 
сиплий до афонії
Діурез
помірно знижений
 
знижений
різко знижений
Гемоглобін 
нормальний
 
помірно підвищений
 
підвищений
Гематокрит
помірно підвищений
 
підвищений
значно підвищений
Рівень калію
знижений в плазмі
знижений в плазмі
значно знижений в плазмі та еритроцитах
 
Рівень натрію та хлору
нормальний чи підвищений
нормальний чи підвищений
понижується в плазмі та підвищується в еритроцитах
 
Кислотно- основний стан крові
не змінюється
компенсований ацидоз
декомпенсований ацидоз
 
 
            Другим етапом перебування хворого на холеру в стаціонарі є проведення невідкладної регідратації з обов'зковим поточним контролем стану пацієнта, визначенням поточних втрат води та електролітів.
             При проведенні регідратаційної терапії у дітей необхідно знати, що водно-сольові рідини, які використовуються у дорослих (трисоль, дісоль, хлосоль, ацесоль, розчин Рінгера, Філіпса, "Дакка") в дитячому віці краще не використовувати. Це обумовлено тим, що електролітний баланс цих розчинів не відповідає електролітному складу випорожнень дитини. Як правило, всі ці розчини вміщують в собі надлишок натрію, бікарбонатів, та недостатню кількість калію. Крім того, такий широко розповсюджений у нас в країні розчин як "Трісоль" вміщує 50 г глюкози, що є надлишком. При такому вмісту глюкози підвищується осмотичність розчину, що небажано у дітей. Крім цього, проведені нами дослідження вмісту глюкози в крові дітей, хворих на холеру, показали, що її рівень знаходиться в межах нормальних величин.
            Найбільш оптимальними за своїм складом для проведення регідратаційної терапії при холері у дітей є такі розчини як Рінгера-лактат, 5 % розчин декстрози на 0,45 % розчині хлориду натрію, розчин PCRS (Pediatric cholera replacement Solution).
             Можливе в педіатричній практиці використання розчину "Квартасоль" (натрію хлорид - 4,75 г, калію хлорид - 1,5 г, натрію бікарбонат - 1,0 г, натрію ацетат 2,6 г). Але осмолярність цього розчину є також підвищеною, тому при проведенні регідратаційної терапії у дітей його необхідно розводити 5 % розчином декстрози на 0,45 % розчині натрію хлориду чи 5 % розчином глюкози в співвідношенні 1:1.
             Широке застосування при лікуванні холери у дітей знаходить розчин Рінгера-лактат. Але він не придатний для тривалого використання, тому що також містить надлишок натрію. Якщо розчин Рінгера-лактат вводиться протягом декількох днів, то його кількість повинна бути на 25 % менше ніж об'єм патологічних втрат за предостанній інтервал. Ця різниця доповнюється пероральним введенням рідини, яка містить в 1 л води 20 г глюкози та 2,0 хлориду калію.
             При використанні 5 % розчину декстрози на 0,45 % розчині хлориду натрію необхідно безпосередньо перед його введенням додати 32 мМ/л бікарбонату натрію. Ця рідина без врахування втрат калію близька до складу випорожнень дитини.
            Розчин PCRS (в 1 л апірогенної води 2,5 хлориду натрію, 1,1 хлориду калію, 3,7 натрію ацетату, 0,05 хлориду кальцію, 0,04 г хлориду магнію) - розчин гіпотонічний, містить достатньо калію, а також такі необхідні мікроелементи як кальцій та магній. Перевагою розчину PCRS є також те, що він містить натрію ацетат, який легко стерилізується і може зберігатися в складних розчинах.
             Згідно нашим дослідженням в 60 % випадків холери у дітей має місце зниження загального білка крові до 43-50 г/л. Це може бути пов'язано з підвищеними енергетичними затратами, відсутністю поступання білку з їжею, з втратами його через нирки (рівень білка у цих дітей в сечі становив 0,33- 0,99 г/л).
             Враховуючи сказане, визначення рівня білка в крові у дітей з холерою є обов'язковим аналізом, і в разі його зниження для покриття енергетичних потреб організму, підвищення онкотичного тиску крові показано внутрішньовенне введення 5-10 % розчину альбуміну. При проведенні інфузійної терапії дітям з холерою необхідно враховувати, що іони калію швидко можуть переходити із клітин в судинне русло, що, по-перше, потребує визначення рівня калію як в плазмі так і в ерітроцитах не менше 4 разів на добу, а, по-друге, вводити хлорид калію в дозі не менше 5-6 мМ/кг на добу. 
             Враховуючи важливість іонів магнію для підтримки енергетичного балансу організму (участь в процесах гліколізу, окисного фосфорілювання), а також для регуляції активності мембранної АТФ-ази, транспорту калію в середину клітини, в перші три доби хворим з холерою показано введення 25 % розчину сульфату магнію в дозі 0,5-0,76 мМ/кг маси тіла (1 мл розчину містить 1 мМ магнію).
             У новонароджених дітей оптимальним розчином для регідратаційної терапії при холері є суміш фізіологічного розчину з 5 % розчином глюкози у співвідношенні 1:1 під постійним контролем вмісту калію і натрію в крові.
             Дітям з холерою при наявності ексикозу II та III ступеню внутрішньовенне введений рідини починають негайно. Для пацієнтів у віці до 1 року рідину вводять в долі 100 мл/кг маси тіла протягом 6 годин. В першу годину вводять 30 мл/кг маси тіла, а в наступні 5 годин 70 мл/кг маси тіла. Дітям у віці більше 1 року об'єм рідини, яка вводиться внутрішньовенно, складає 100 мл/кг маси тіла. В перші 30 хвилин вводять 30 мл/кг маси тіла, в наступні 2 години 30 хвилин вводять 70 мл/кг маси тіла. Після введення перших 30 мл/кг маси тіла необхідно перевірити стан гемодинаміки (наповнення пульсу, артеріальний тиск, стан мікроциркуляції). Якщо гемодинамічні розлади утримуються, то необхідно продовжити введення рідини протягом наступних 30 хвилин з тією ж швидкістю та призначити симпатоміметичну підтримку гемодинаміки допміном в дозі 1-3 мкг/кг/хв з наступним збільшенням її до 6 мкг/кг/хв, якщо первинна доза препарату не дає бажаного ефекту. У випадках, коли симпатоміметична підтримка неефективна, зберігаються гемодинамічні розлади, хворого необхідно перевести на штучну вентиляцію легень.
            На прикінці 3-6-ї години введення рідини необхідно повторно оцінити стан гемодинаміки. Слід пам'ятати, що при проведенні регідратаційної терапії на першому етапі можуть зрости втрати рідини з калом, блювотою. Тому протягом 3-6-ї години регідратації об'єм патологічних втрат необхідно додати до розрахованої кількості рідини. Якщо регідратація проведена правильно, то вага тіла досягає первинної, але ні в якому разі не повинна перевищувати її більш, ніж на 13 %. Другим етапом проведення регідратаційної терапії у дітей є етап відновлення поточних патологічних втрат, які враховуються кожні 4 години. При цьому, об'єм рідини, який втрачається з перспірацією та сечею розраховується як 75 мл/кг маси тіла на добу. Найбільш оптимальними розчинами для підтримуючої регідратації є розчин 5 % декстрози на 0,45 % розчині хлориду натрію та розчин PCRS. 
             Всі розчини підігрівають до 37-38о C. Після припинення блювоти та при ексикозі I ступеня відновлення втрат рідини проводять оральним шляхом. Для цієї мети використовують глюкозо-сольові розчини для оральної регідратації (Таблиця 4).
 
 
 Таблиця 4
 
Приблизна кількість розчину для оральної регідратації, яка призначається в перші 4 години
 
Вік*
Менше 4 місяців
 
4-11 місяці
12-23 місяця
2-4 роки
5-14 років
15 років і старше
Вага
Менше 5 кг
 
5-7,9 кг
8-10,9 кг
11-15,9 кг
16-29,9 кг
30 кг і більше
ОРС (мл)
200-400
 
400-600
600-800
800-1200
1200-2200
2200-4000
 
 
 
 * Використовуйте вік тільки у випадках, коли невідома вага хворого. Приблизний об'єм може бути розрахований шляхом перемноження ваги хворого (в кг) на коефіцієнт 75.
            
             У випадках, коли у хворого немає ознак обезводнення, розчини для оральної регідратації дають в об'ємі 50-200 мл після кожного випорожнення.
             При проведенні оральної регідратації стан хворого необхідно контролювати кожні 4 години.
             Водно-сольова терапія хворим на холеру припиняється при появі випорожнень калового характеру, відсутності блювоти та перевищенні кількості сечі над випорожненнями на протязі 6-12 годин.
             В періоді реконвалесценції при холері показано призначення солей калію (панангін, оротат калію).
             Антибактеріальну терапію холери призначають після першого етапу регідратації, через 3-6 годин після госпіталізації. 
            Препаратами вибору у дітей є еритроміцин, невіграмон, фуразолідон (ніфуроксазід), бісептол, які призначаються протягом 5 днів.
            Годування хворих на холеру починається зразу після припинення блювоти. Призначаються ті ж продукти, якими хворого годували до госпіталізації. Дітям старшого віку призначають харчові продукти багаті на вміст калію: печена картопля, курага, ізюм, банани.
             Реконвалесцента холери виписують із стаціонару після клінічного видужання та 3-х негативних бактеріологічних досліджень випорожнень, проведених через 24-48 годин після закінчення антибактеріальної терапії. Реконвалесценти холери підлягають диспансерному нагляду протягом 3-х місяців. Контрольні бакобстеження проводять кожного місяця. При виявленні бактеріоносійства реконвалесцента госпіталізують.
 
            Лабораторна діагностика
 
             В системі протихолерних заходів значне місце займають лабораторні методи дослідження, основним з яких є
бактеріологічний.
 Дослідження проводяться з метою:
 - виявлення хворих на холеру і вібріоносіїв ;
 - встановлення заключного діагнозу при розтині померлих від ГКЗ і підозрілих на холеру захворювань;
 - контроль за ефективністю лікування хворих на холеру і вібріононосіїв;
 - контроль за забрудненням об'єктів довкілля;
 - підозрілих на холеру захворювань;
 - виявлення джерел і факторів передачі інфекції.
 Серологічні методи досліджень, як правило, мають допоміжне значення і тільки в окремих випадках результати їх можуть бути вирішальними для ретроспективної діагностики захворювання або вібріононосійства.
 Бактеріологічний метод дослідження
 Для бактеріологічного аналізу можуть бути використані:
 - матеріал від людей (випорожнення, блювотні маси, жовч, трупний матеріал та ін.);
 - проби із об'єктів довкілля (вода: питна, поверхневих водоймищ, стічна; мул, гідробіонти, предмети забруднені випорожненнями, змиви з об'єктів довкілля, харчові продукти та ін.).
 
 1. Забір матеріалу на дослідження від людей
 
 1.1. Матеріал забирають:
 - від хворого - медичний персонал лікувально-профілактичних закладів (ЛПЗ) негайно після виявлення і до початку лікування антибіотиками;
 - при обстеженні на вібріононосійство в ЛПЗ, при масових обстеженнях медичний персонал ЛПЗ;
 - при обстеженні вогнищ - помічники епідеміологів;
 - трупний матеріал - паталогоанатоми і судмедексперти в спеціалізованих закладах.
 1.1.1. Для відбору проб використовують чистий стерильний посуд, який не має слідів дезинфікуючих розчинів. В ємкості (горшки, судна і ін.) підкладають чашки Петрі або вощаний папір, щоб уникнути контакту досліджуваного матеріалу з посудом, який оброблявся дезрозчином. Використані алюмінієві петлі знезаражуються тільки кип'ятінням в 2 % розчині соди протягом 15-30 хв. з подальшим миттям і стерилізацією.
 1.1.2. В залежності від конкретних завдань і умов матеріал може бути направлений в лабораторію:
 - в нативному вигляді;
 - в 5 мл 1 % пептонної води pH 7,8+/-0,2 (транспортне середовище);
 - в 10-50 мл 1 % пептонної води pH 7,8+/-0,2 або pH 9,3+/-0,2 (1-е середовище збагачення);
 - в 10-50 мл 1 % пептонної води pH 7,8+/-0,2 з консервантом - телуріту калію, препарат "Прогрес" та ін. (1-е середовище
збагачення).
 Варіанти відбору та доставки матеріалу.
 На флаконах, пробірках з 1 % пептонною водою, чашках з лужним агаром, які передаються в ЛПЗ для відбору проб, повинні бути зазначені назва середовища і дата виготовлення. В ЛПЗ пептонну 1 воду для відбору проб рекомендується зберігати не більше 7 діб при температурі не вище 10 град. C при умові збереження прозорості середовища, для середовищ з телурітом калію - не більше 2 діб, лужного агару - не більше 5 діб.
 1.1.3. Від хворих з підозрою на холеру і тяжкими формами гастроентеритів, ентеритів, гастроентероколітів в лабораторію направляють:
 - нативний матеріал;
 - посів матеріалу в 50 мл 1 % пептонної води pH 7,8+/-0,2.
 При багаторазовому відборі матеріалу проміжки між відборами визначаються лікарем-інфекціоністом в залежності від стану хворого.
 1.1.4. Від хворих ГКЗ, контактних і на вібріононосійство - посів матеріалу на середовище збагачення, транспортне середовище або середовище з консервантом.
 1.1.5. Обстеження перехворілих, вібріононосіїв перед випискою із стаціонару проводиться не раніше 24 годин після закінчення лікування антибіотиками трикратно з добовим інтервалом. У осіб, що відносяться до груп ризику (декретовані та інші контингенти), досліджують жовч одноразово.
 1.1.6. При диспансерному нагляді за перехворілими холерою, вібріоносіями матеріал забирають протягом першого місяця один раз в 10 днів (перший раз обов'язково з використанням послаблюючих засобів), а потім щомісяця, на період спостереження. 
 
 1.2. Засоби відбору проб.
 1.2.1. Випорожнення, блювотні маси, промивні води в кількості 10-20 мл стерильними ложками переносять в стерильний скляний посуд.
 1.2.2. Жовч беруть при дуоденальному зондуванні в лікувальній установі. В окремі пробірки збирають дві порції із жовчного міхура і жовчних протоків (проби B і C).
 Ректальний:
 1.2.3. Стерильний тампон вводять в пряму кишку на глибину 5-6 см, збирають вміст із стінок кишечнику і вносять у флакон або пробірку з 1 % пептонною водою. Дерев'яний стрижень використовують одноразово.
 1.2.4. Стерильну алюмінієву петлю змочують стерильним фізіологічним розчином або 1 % пептонною водою, вводять в пряму кишку на 8-10 см і переносять забраний матеріал у флакон або пробірку з 1 % пептонною водою.
 1.2.5. Від померлих з підозрою на холеру беруть 3 відрізки тонкого кишечника довжиною близько 10 см кожен, які вирізають між двійними лігатурами, що накладені на два кінці ділянки кишечнику.
    Жовчний міхур після перев'язки протока забирають цілком. Забрані взірці (ділянки верхньої, середньої і нижньої частин кишечника і жовчний міхур) поміщають окремо в стерильні банки.
 
 2. Відбір проб із об'єктів довкілля.
 2.1. Воду (питну, із поверхневих водоймищ та ін.) для дослідження беруть в кількості 1 л на одну пробу у двох об'ємах по 500 мл в стерильний посуд з непромокаючими пробками. При збільшенні обсягу досліджень (епідускладнення, проведення масових досліджень, збільшення кратності і точок забору проб на обмеженій території - пляж, водозабір та ін.) допускається відбір проб води в обсязі 100-500 мл. З водопровідних кранів забір проб води проводиться після попереднього обпалювання їх спиртовим факелом і спуску води протягом 10 хвилин при повному відкритті крану.
 2.2. Господарсько-побутові стічні води забирають на дослідження одним з двох методів: в об'ємі 1 л в двох ємкостях по 500 мл або тампонами, виготовленими із марлевих серветок розміром 10х15 см у 10-15 шарів. Останні закріплюють в місцях забору води, через добу кладуть в стерильну банку і доставляють в лабораторію.
 2.3. Гідробіонти (риб, жаб та ін.) відловлюють із водоймищ будь-яким методом і в закритих банках, відрах або інших ємкостях доставляють в лабораторію. Малі екземпляри досліджують груповим методом, в одну пробу об'єднують вміст кишечнику, жабр від 10-15 екземплярів, які відловлені на одній ділянці водоймища. В цьому випадку вони можуть бути доставлені в одній ємкості.
 2.4. Змиви з різних об'єктів довкілля у вогнищі і за показаннями беруть ватним або марлевим тампоном, змоченим в 1 % пептонній воді, з поверхні 0,5х0,5 м^2. Тампон вміщують у флакон або пробірку з 1 % пептонною водою.
 2.5. Залишки харчових продуктів у вогнищі і харчові продукти за показаннями забирають в кількості 200 г твердих і 0,5 л рідких, вміщують у скляний посуд і закривають.
 
 3. Доставка матеріалу на дослідження в лабораторію.
 3.1. Банки, пробірки, флакони та ін. ємкості з матеріалом надписують, кладуть у бікс або іншу металеву тару і транспортують на службовому транспорті з супроводжуючим. Направлення не повинні знаходитись в транспортній тарі з досліджувальним матеріалом.
 3.2. Термін доставки проб в лабораторію залежить від виду матеріалу, часу забору і режиму роботи лабораторії (додаток 1).
жимних комісій" N 183 від 14.12.1992 р. ( v0183282-92 ).